Urgenze mediche e primo soccorso: pancreatiti acute Fernando Rizzello

Il dolore addominale, caso clinico Franco, 54 anni, impiegato Familiarità negativa per patologie maggiori, fuma circa 15 sigarette/die da circa 20 anni, assume alcool giornalmente, alimentazione abbondante con conseguente obesità addominale Anamnesi Patologica Remota: Pregressa diagnosi di BPCO Ipertensione arteriosa in trattamento con ACE-inibitori Ipercolesterolemia ed ipertrigliceridemia Anamnesi Patologica Recente: Nessun sintomo nuovo Motivo dell’accesso in Pronto Soccorso Dopo pasto abbondante, insorgenza di dolore epigastrico resistente alla assunzione di antiacidi. Data l’intensità del dolore, il paziente viene portato in Pronto Soccorso

Il dolore addominale, caso clinico Parametri clinici in PS PA 160/80; Fc 84 bpmR; SO2 94% in AA; t 36,5°C Il paziente è intensamente addolorato, non riesce a trovare una posizione antalgica Riferisce nausea. Il dolore è localizzato in epigastrio irradiato verso destra e sinistra e verso la schiena Quali azioni effettuare?

Il dolore addominale, caso clinico Parametri clinici in PS PA 160/80; Fc 84 bpmR; SO2 94% in AA; t 36,5°C Il paziente è intensamente addolorato, non riesce a trovare una posizione antalgica Riferisce nausea. Il dolore è localizzato in epigastrio irradiato verso destra e sinistra e verso la schiena Quali azioni effettuare? Visita generale Garantire accesso venoso => prelievo ematico => Infusione di liquidi Lab: Emocromo, indici di flogosi, funzione renale e epatica, funzione pancreatica, elettroliti Effettuare ECG, ecografia addome, Rx addome, Rx torace, eventuale TC addome

Il dolore addominale, caso clinico Parametri clinici in PS PA 160/80; Fc 84 bpmR; SO2 94% in AA; t 36,5°C Il paziente è intensamente addolorato, non riesce a trovare una posizione antalgica Riferisce nausea. Il dolore è localizzato in epigastrio irradiato verso destra e sinistra e verso la schiena Obiettività addominale: Addome: addome disteso e difeso con dolore esacerbato dalla palpazione profonda in epi e mesogastrio, Murphy positivo, borborigmi ridotti Torace: MV normotrasmesso con basi mobili sopraelevazione della base di sinistra Cuore: toni tachicardici in successione ritmica, pause apparentemente libere Lab: GB 11.440; neutrofili 65%; Hb 13,9; VES 36 (VN 15); PCR 3,6 (VN 0,8); creatinina 0,8 (VN 1,2); GGT 112 (VN ); Fosfatasi Alcalina 332 (VN ); amilasemia 5720 (VN ); lipasemia 2110 (VN ); Calcemia 6,8 (VN ) Ecografia: dilatazione del coledoco con presenza di microlitiasi della colecisti; testa del pancreas edematosa, non visibili le altre sezioni della ghiandola per la presenza di abbondante meteorismo Rx addome: dilatazione di anse digiunali in medio addome TC addome: litiasi della colecisti con dilatazione del coledoco senza evidenza di calcoli. Pancreas edematoso in tutto il suo decorso con presenza di versamento peri-pancreatico, splenico, epatico. Versamento pleurico base polmonare di sinistra

Il dolore addominale, caso clinico Ipotesi cliniche Addome acuto da: Pancreatite acuta Litiasi colecistica-coledocica Colica renale Occlusione/perforazione intestinale Dissecazione aorta Ischemia acuta mesenterica Infarto miocardico acuto

Il dolore addominale, pancreatite Definizione: Malattia infiammatoria acuta del pancreas esocrino, dovuta ad un processo di autodigestione del parenchima pancreatico innescato dalla prematura attivazione degli enzimi prodotti dalle cellule acinose del pancreas stesso Refresh: Pancreas, ghiandola ad attività endocrina ed esocrina posta nello spazio retroperitoneale a ridosso della parete addominale posteriore, all’altezza della 1 e 2 vertebra lombare Funzione esocrina: 1500-3000 ml/24 ore (98% acqua, il resto elettroliti e bicarbonato), enzimi pacreatici glicolitici (alfa-amilasi), lipolitici (lipasi, fosfolipasi, colestero-esterasi, lipoprotein-lipasi), proteolitici endopeptidasi (tripsina, chimotripsina, elastasi, collagenasi) esopeptidasi (carbossipeptidasi ed aminopeptidasi) nucleasi (ribonucleasi, desossiribonucleasi). Regolata da ormoni (secretina, CCK-PZ, gastrina, VIP) e stimoli nervosi (vago) Funzione endocrina: Glucagone, Insulina, Somatostatina e Gastrina

Il dolore addominale, pancreatite Eziologia Gli eventi sono numerosi Malattie delle vie biliari, in particolare la litiasi quando la migrazione del calcolo porta alla ostruzione dell’Oddi con conseguente aumento della pressione e passaggio di sali biliari nel Wirsung. In alcuni casi la stessa colecistite può essere causa di pancreatite Alcoolismo acuto e cronico, il meccanismo non è ancora completamente noto. Si pensa che l’alcool possa stimolare la produzione di gastrina, aumentare la sensibilità alla CCK-PZ, stimolare il vago. Il tutto si traduce in due meccanismi: aumento della acidità duodenale con conseguente aumento della produzione di secreto da parte del pancreas; ostacolo al deflusso del secreto per lo sfintere dell’Oddi. L’elevata concentrazione di proteine nei dotti pancreatici potrebbe causare la formazione di veri e propri calcoli con ulteriore ostacolo al deflusso Ostruzione delle vie escretrici pancreatiche da tumori Pancreas divisum Traumi Interventi chirurgici, in particolare sulle vie biliari Ischemia mesenterica Alterazioni metaboliche, in particolare ipertrigliceridemia, meno frequenti come diabetico, emocromatosi, porfiria, uremia, gravidanza Alterazioni endocrinologiche, in particolare iperparatiroidismo con la conseguente ipercalcemia Farmaci (vedi tabella) Forme infettive, come parotite, epatite, mononucleosi, scarlattina, tifo, coxackie, stafilococchi, streptococchi Forme idiopatiche

Il dolore addominale, pancreatite Farmaci causa di pancreatite acuta Associazione certa Associazione probabile Associazione possibile Azatioprina 6-mercaptopurina Asparaginasi Pentamidina Didanosine Acido valproico Furosemide Idroclorotiazide Sulfonamidi Tetracicline Estrogeni Sulfasalazina Paracetamolo (overdose) Ergotamina (overdose) Corticosteroidi Ciclosporina Metronidazolo Eritromicina Piroxicam Cimetidina Metalozone Metildopa Acido aminosalicilico

Il dolore addominale, pancreatite Sintomi: Pancreatite Acuta Edematosa DOLORE, importante violento, trafittivo, che raggiunge l’acme in pochi minuti o ore per poi risolversi progressivamente nei giorni o settimane seguenti ma mai prima delle 48 ore VOMITO, che a differenza delle altre cause, non placa il dolore, anzi lo esacerba FEBBRE ITTERO METEORISMO con quadro di addome acuto Pancreatite Acuta Necrotico-Emorragica IPOVOLEMIA > IPOTENSIONE > TACHICARDIA > SHOCK COMPLICANZE SISTEMICHE

Il dolore addominale, pancreatite Complicanze sistemiche in corso di pancreatite acuta Polmonari ARDS Embolia Polmonare Ascesso mediastinico Versamento pleurico Atelettasia polmonare Polmonite Ematologiche CID Renali Trombosi arteriosa/venosa Iperazotemia Oliguria Cardiovascolari Ipotensione (ipovolemia/ipoalbuminemia) Shock Infarto miocardico acuto Edema polmonare acuto Alterazioni ECG (ST, T) Versamento pericardico Metaboliche Iperglicemia Ipocalcemia Ipertrigliceridemia Psichiche e nervose Encefalopatia Psicosi Oculari Retinopatia di Purtscher

Il dolore addominale, pancreatite Criteri di Ranson per valutare la gravità della pancreatite acuta All’ammissione in ospedale Durante le prime 48 ore di degenza Età > 55 anni Globuli bianchi > 16.000 Glicemia > 200 mg/dl LDH > 350 UI/L GOT > 250 UI/l Diminuzione ematocrito > 10% Aumento azotemia > 5mg/dl Calcemia < 8mg/dl PaO2 <60mm/hg Deficit basi >4mEq/l Sequestro liquidi > 6000ml La presenza di 3 o più dei parametri indicati da Ramson è indice di andamento sfavorevole e di necessità di ricovero in ambiente ad alta intensità di cura

Il dolore addominale, pancreatite Lab: Emocromo Iso-Amilasemia pancreatica/Amilasuria Lipasemia Glicemia Funzione renale e epatica INR Albuminemia VES-PCR Calcemia

Il dolore addominale, pancreatite Rx addome Rx torace

Il dolore addominale, pancreatite

Il dolore addominale, pancreatite

Il dolore addominale, pancreatite La gestione della pancreatite acuta in un reparto non intensivo Cosa Quante volte Digiuno 2 volte al giorno Amilasi, lipasi, PCR giornalmente Sondino Naso/Gastrico 4-6 volte al giorno Calcemia Analgesici Ogni 12 ore Glicemia T corporea PaO2 Fr Azotemia/creatinina Fc Ecografia PVC In caso di shock ECG Lab Rx torace A giorni alterni

Il dolore addominale, pancreatite La terapia della pancreatite acuta in un reparto non intensivo Cosa Digiuno Elettroliti Na/K/Cl Sondino Naso/Gastrico Bicarbonati Analgesici Diclofenac/Ketoprofene NPT Meperidina Antibiotici Pentazocina Buprenorfina Liquidi 2000-6000ml / 24h Colangio Pancreatografia Retrograda Endoscopica con papillosfinterotomia Vanno affrontate tutte le complicanze cardiogene, polmonari, infettive Chirurgia in caso di sepsi non più controllabile