CANCRO GASTRICO

Epidemiologia Jemal A, Bray F, Center MM, et al. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 2011; 61:69. 2

Epidemiologia Jemal A, Bray F, Center MM, et al. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 2011; 61:69.

Fattori di rischio Fattori di rischio 2. Lesioni precancerose Dieta povera di vegetali e vitamine A e C Dieta ricca di carne e/o cibi conservati (sale, nitrati, affumicati) Fumo, Alcool Infezione da HP 2. Lesioni precancerose Gastrite cronica autoimmune e gastrite cronica antrale Pregresso Intervento di resezione gastrica Polipi adenomatosi 4

Pathology 1.Early gastric cancer (EGC) Lesione gastrica confinata alla mucosa o alla sottomucosa, a prescindere dalla presenza o meno di linfonodi positivi 2. Advanced gastric cancer (AGC) Lesione gastrica che infiltra la tonaca muscolare o la sierosa.

Pathology AGC: Borrmann’s classification Linite plastica Normally, the Borrmann system divides gastric carcinoma into four types depending on the lesion's macroscopic appearance. Borrmann type 1 represents polypoid or fungating lesions; type 2, ulcerating lesions surrounded by elevated borders; type 3, ulcerating lesions with infiltration into the gastric wall and type 4, diffusely infiltrating lesions. Linite plastica Classificazione di Borrmann per il cancro gastrico basata sull’aspetto macroscopico 6

Paramentro T Il Parametro T è definito dal grado di infiltrazione della parete gastrica Lamina propria T1a T1b T4a T4b T3 Subserosal connective tissue T stage are defined by depth of penetration into the gastrci wall, T1:Tumor invades lamina propria or submucosa, T2:Tumor invades muscularis propria or subserosa,T3: Tumor penetrates serosa (visceral peritoneum) without invasion of adjacent structures; T4: Tumor invades adjacent structures. 7

N = Linfonodi This picture shows the grouping of regional lymph nodes by location of primary tumor according to the Japanese classification of gastric carcinoma. Grouping of Regional Lymph Nodes (Groups 1-3) by Location of Primary Tumor According to the Japanese Classification of Gastric Carcinoma 8

M = Metastasi Invasione di organi contigui Metastasi Linfonodali Metastasi per via ematogena Seeding metastasis Gastric carcinoma can spread to other organs via at least 4 different routines, which are direct invasion ,lyphmatic metastesis,hematogenous metastasis and seeding metastasis. 9

Presenazione clinica 1. Sintomi aspecifici, lieve disfagia. 2. Dolore epigastrico, perdita di peso, anoressia. 3. Sintomi possono variare in base alla sede del tumore,lesioni della giunzione gastro-esofagea danno disfagia, lesioni del corpo gastrico posso dare ostruzione gastrica 4. Ematemesi, Anemia. Gastric cancer lacks specific symptoms at early period. Advanced disease may present with epigastric pain,weight loss, hematemesis.Very large tumors erode into the transverse colon,presenting as large bowel obstruction. 11

Endoscopia Advanced carcinoma Carcinoma in situ When gastric cancer is suspected based on history and physical examination, flexible upper endoscopy is the diagnostic modality of choice Advanced carcinoma Carcinoma in situ 12

EUS EUS can detect the tumor infilltrated layer of the gastric wall. 13

CT scan

CT scan A B C T N H1 T4N2M1

Trattamento del Cancro Gastrico Chirurgia Endoscopic mucosal resection (EMR) Endoscopic submucosal dissection (ESD) Laparoscopic Surgery Open Surgery Chemiotherapia Chemio-radioterapia

Trattamento chirurgico del cancro gastrico Principi di radicalità del trattamento chirurgico 1. Negative margin (R0 resection, adequate margins ≥4 cm ) 2. D2 lymph node dissection for advance gastric cancer 3. Subtotal gastrectomy for distal gastric cancer 4.Total or proximal gastrectomy for proixmal gastric cancer Surgery is the only procedure to cure gastric cancer. The goal of a surgical cure requires complete resection to an R0 status, which approach to surgery is determined by 1) the negative margin, 2)the extent of lymph node dissection needed,3)the enbloc resection needed and 4) no distant metastasis. 17

Chirurgia Mininvasiva Stadiazione Chirurgica Chirurgia curativa Chirurgia palliativa in 1/3 dei casi l’esplorazione laparoscopica cambia la stadiazione preoperatoria Consente di evitare laparotomie inutili Consente di eseguire una terapia neoadiuvante adeguata The efficacy and safety of laparoscopic resection need requires further investigation in larger randomized clinical trials. At present, laparoscopic resection is a suitable procedure for early gastric carcinoma. 18

Chirurgia Mininvasiva Fattibilità tecnica: gastrectomia totale o parziale La fase demolitiva può dare problemi tecnici durante la linfadenectomia D2 La fase ricostruttiva specie dopo GT presenta il problema dell’anastomosi: termino-laterale o latero-laterale? intra- o extra-corporea?

Gastrectomia e linfadenectomia D2 For advance gastric carcinoma, open surgical resection are recommended. 20

Linfadenectomia 21

Anastomosi Resezione gastro-duodenale Billroth II anastomosis Roux-en-Y anastomosis Resezione gastro-duodenale 22

Gastrectomia totale 23

VVantaggi della chirurgia mininvasiva Minor dolore Veloce ripresa della canalizzazione e della mobilizzazione Minor degenza postoperatoria Estetica Minor perdita ematica Minor impatto sulla funzionalità polmonare Trauma chirurgico ridotto Kitano S. et al.: A randomized controlled trial comparing open vs. laparoscopy-assisted distal gastrectomy… Surgery 2002

Limiti della chirurgia mininvasiva Linfoadenectomia oltre la D1 - D2 Resezione delle stazioni n. 10-11d-13-14-15-16-17-18 Necessità di una rigida selezione dei pazienti Lenta curva di apprendimento Tempi operatori allungati Stress per il team chirurgico Costi

Japan Gastric Cancer Association treatment guidelines INDICAZIONI Japan Gastric Cancer Association treatment guidelines stage IA - mucosa, < 2 cm, well-differentiated: EMR - others: laparoscopic gastrectomy + D1 or D1 stage IB - < 2 cm: laparoscopic gastrectomy + D1 - others: standard gastrectomy + D2 (laparoscopy?) advanced gastric cancer stage II and III: standard or extended gastrectomy + D2 laparoscopic gastrectomy is under evaluation

Resezione laparoscopica Posizione dei trocar

Left gastric A Hepatic A Splenic A No.11 LN

Stomach Spleen Greater omentum Tumor located at the midstomach which has invased into the spleen. Total gastrectomy in combination with splenoectomy was done. Greater omentum 29

Conclusioni Le indicazioni alla resezione laparoscopica dipendono da: Dimensioni e sede della neoplasia Esperienza laparoscopica ……..buon senso