U.O.C. Neurologia Area Vasta 4 Fermo Caso clinico Dr Rossano Angeloni U.O.C. Neurologia Area Vasta 4 Fermo

Afasia progressiva primaria Paralisi sopranucleare progressiva 2004 2007

Storia clinica Sig.ra A. B. 79 anni 12 anni di scolarità

Anamnesi familiare Nonno affetto da riferita schizofrenia. Genitori deceduti per riferito infarto miocardico acuto. Secondogenita di 4 figli (1M + 3F); 1 sorella vivente affetta da esiti di infarto miocardico acuto; 1 sorella vivente affetta da patologia ossea di n. d. d.; 1 fratello deceduto all’ età di 16 anni per meningite infettiva. Madre di due figlie viventi in apparente buona salute. 2 aborti spontanei (epoca di gravidanza non precisabile) all' età di 39 e 42 anni rispettivamente

Anamnesi patologica remota Appendicectomia in giovane età Cardiopatia ischemica cronica con diagnosi di angina stabile. Pregressi interventi per: - alluce valgo a destra - posizionamento protesi coxo-femorale destra - cataratta in OO, con apposizione di cristallino artificiale

Terapia in atto nitroglicerina transdermica 10 mg /die enalapril 20 mg /die per os acetilsalicilato di lisina 160 mg /die per os bromazepam gtt, 1,8 – 2,5 mg la sera al bisogno Terapia in atto

Storia clinica L’ esordio dei sintomi risale al 2004 con disturbi del linguaggio caratterizzati da anomie, parafasie fonetiche e semantiche ed inceppi; ad una TC CEREBRALE del marzo 2005 si evidenziava una atrofia fronto-temporale sinistra.

ESAME NEUROPSICOLOGICO Mini Mental State Examination: punteggio grezzo di 26; punteggio corretto per età e scolarità: 25,7 (range 0-30). In particolare, si sono evidenziati deficit nei: subtest di orientamento spaziale: 4 (range 0-5); subtest di attenzione e calcolo: 4 (range 0-5); subtest di copia del disegno: 0 (range 0-1);   CAPACITÀ’ LOGICO-DEDUTTIVE: Matrici Colorate di Raven (PM 47): p.g. (punteggio grezzo): 16/36; p.e. (punteggio equivalente) 1; MEMORIA: Test delle quindici parole di Rey: Rievocazione immediata: p.g: 27; punteggio corretto per età e scolarità 34,4 (cut-off 28,53) Rievocazione differita p.g: 5; punteggio corretto per età e scolarità 7,6 (cut-off 4,69) Test di Corsi (span spaziale): p.g. = 2; p.e. 0 (range 0-4); ATTENZIONE: Test delle Matrici (Visual search): p.g. = 38/60; p.e. 2 (range 0-4); Trail Making Test Parte “A”: p.g.: 236; p.e. 0 (range 0-4); Trail Making Test Parte “B”: sospeso dopo 5 minuti per convenzione; PRASSIE: Prassia Ideomotoria (mano dominante): p.g. 20/20, p.e. 4 (range 0-4); Prassia costruttiva, valutata con il Test della copia dei disegni: p.g. = 10/14; p.e. 2 (range 0-4); LINGUAGGIO: Fluenza verbale per categorie: p.g. 8,25; p.e. 1 (range 0-4); Token Test (Test dei Gettoni): p.g. 27/36; p.e. 1 (range 0-4); ESAME NEUROPSICOLOGICO

Diagnosi afasia progressiva primaria … da valutare nel tempo l’ esordio di una demenza fronto-temporale franca, anche con l’ ausilio di una rivalutazione a distanza con testistica neuropsicologica mirata …

The speech output in PPA can be fluent or nonfluent. “Primary progressive aphasia (PPA) is a focal dementia characterized by an isolated and gradual dissolution of language function. The disease starts with word-finding disturbances (anomia) and frequently proceeds to impair the grammatical structure (syntax) and comprehension (semantics) of language. The speech output in PPA can be fluent or nonfluent. Memory, visual processing, and personality remain relatively well-preserved until the advanced stages and help to distiguish PPA from: frontal lobe dementia and the typical forms of Alzheimer's disease” Mesulam MM. Primary progressive aphasia. Ann Neurol 2001;49:425–432

Storia clinica Nel corso del tempo il deficit cognitivo è andato progressivamente peggiorando con: sempre maggiore compromissione della autonomia personale, apatia ed indifferenza rispetto all’ ambiente circostante, perdita degli interessi, incapacità alla pianificazione di qualsiasi attività quotidiana

Diagnosi demenza fronto-temporale

ESAME NEUROPSICOLOGICO Mini Mental State Examination: punteggio grezzo di 24; punteggio corretto per età e scolarità: 23,7 (range 0-30). In particolare, si sono evidenziati deficit nei: subtest di orientamento temporale: 3 (range 0-5); subtest di orientamento spaziale: 3 (range 0-5); subtest di attenzione e calcolo: 4 (range 0-5); subtest di linguaggio: 7 (range 0-8); subtest di copia del disegno: 0 (range 0-1);   CAPACITÀ’ LOGICO-DEDUTTIVE: Matrici Colorate di Raven (PM 47): p.g. (punteggio grezzo): 7/36; p.e. (punteggio equivalente) 0; MEMORIA: Test delle quindici parole di Rey: Rievocazione immediata: p.g: 18; punteggio corretto per età e scolarità 25,4 (cut-off 28,53) Rievocazione differita p.g: 1; punteggio corretto per età e scolarità 3,6 (cut-off 4,69) Test di Corsi (span spaziale): p.g. = 1; p.e. 0 (range 0-4); ESAME NEUROPSICOLOGICO

ESAME NEUROPSICOLOGICO   ATTENZIONE: Test delle Matrici (Visual search): p.g. = 42/60; p.e. 3 (range 0-4); Trail Making Test Parte “A”: p.g.: 213; p.e. 0 (range 0-4); Trail Making Test Parte “B”: sospeso per convenzione dopo cinque minuti; PRASSIE: Prassia Ideomotoria (mano dominante): p.g. 20/20, p.e. 4 (range 0-4); Prassia costruttiva, valutata con il Test della copia dei disegni: p.g. = 3/14; p.e. 0 (range 0-4); WCST-Wisconsin Card Sorting Test Durante l’ esame, si è evidenziata una incapacità nel riconoscimento categoriale con risposte perseverative per gran parte della prova (numero prove proposte: 128; numero errori: 87/128; numero risposte perseverative 105/128). ESAME NEUROPSICOLOGICO

Linguaggio AAT (Aachener Aphasie Test) versione italiana «… lieve deficit del linguaggio in tutte le modalità, in particolare per quello spontaneo …»

Storia clinica Nel corso del 2007 il quadro veniva complicato da: peggioramento di un mioclono generalizzato «… un singulto …» episodico, che via via si intensifica e coinvolge anche gli arti superiori con «… squotimenti …» frequenti che provocano cadute degli oggetti dalle mani e talora impediscono le normali attività come il mangiare Comparsa di una sindrome extrapiramidale acinetico rigida con una marcata rigidità del tronco, progressiva incapacità alla stazione eretta e deambulazione ed episodi ripetuti di caduta a terra con traumi contusivi multipli, oltre a difficoltà nella versione dello sguardo coniugato verso l’ alto Viene introdotta una terapia con melevo-dopa che appare subito poco efficace; mentre il mioclono trova giovamento dal trattamento con oxcarbazepina 1200 mg /die

Afasia progressiva primaria ? Paralisi sopranuclerae progressiva

A. C. Ludolph et al. Eur J Neurol. 2009 March ; 16(3): 297–309

Movement Disorders Vol. 32, No. 6, 2017

supranuclear palsy Progressive supranuclear palsy is considered as a pathological continuum from a presymptomatic phase, through a suggestive phase, to a fully symptomatic phase that, in many cases, would meet research criteria for possible or probable PSP-Richardson’s syndrome by the Movement Disorder Society criteria, or a variant PSP syndrome. Not all cases of presymptomatic or suggestive PSP will progress to a PSP phenotype. PSP=progressive supranuclear palsy. Adam L B et al. Lancet Neurol 2017; 16: 552–63 22

Clinical syndromes in progressive supranuclear palsy PSP=progressive supranuclear palsy. RS=Richardson’s syndrome. PSP-P=PSP with predominant parkinsonism. PSP-PGF=PSP with progressive gait freezing. PSP-CBS=PSP-corticobasal syndrome. nfvPPA=non-fluent variant primary progressive aphasia. PSP-SL=PSP with predominant speech or language disorder. bvFTD=behavioural variant frontotemporal dementia. PSP-F=PSP with predominant frontal presentation. PSP-C=PSP with predominant cerebellar ataxia. Relative proportions of each syndrome (illustrated by bar length) are speculative. PSP pathology means meeting neuropathological criteria for PSP.1,24 Mixed pathology means meeting neuropathological criteria for PSP plus another disorder such as Alzheimer’s or Parkinson’s disease. Other pathology means meeting neuropathological criteria for another disorder such as Parkinson’s disease, but not meeting criteria for PSP. Nomenclature reflect Movement Disorder Society PSP diagnostic criteria 23

Gorno-Tempini et al. Neurology 76 March 15, 2011

Linguaggio AAT (Aachener Aphasie Test) versione italiana LINGUAGGIO SPONTANEO Comportamento comunicativo: la conversazione risulta compromessa da evidenti deficit afasici, ma è possibile comunicare su argomenti familiari con l’ aiuto dell’ ascoltatore Articolazione e prosodia: compromessione grave con difficoltà articolatoria, disprosodia e rallentamento dell’ eloquio Linguaggio automatico: compromissione medio-grave con molte stereotipie e perseverazioni Struttura semantico-lessicale: compromissione di grado medio con molte anomie e molte parafasie semantiche Struttura fonetica: compromissione lieve caratterizzata da qualche parafasia ed imprecisione nella produzione fonemica Struttura sintattica: compromissione di grado grave con frasi brevi e per lo più incomplete e alcuni errori nell’ uso delle flessioni e dei funtori Linguaggio AAT (Aachener Aphasie Test) versione italiana

Linguaggio AAT (Aachener Aphasie Test) versione italiana COMPRENSIONE Deficit di grado lieve sia nella comprensione orale di frasi e parole (punteggio grezzo di 49(±7)/ 60 punteggio standard-nine di 6-7) con indicazione dei distrattori, sia nella comprensione scritta di frasi e parole (punteggio grezzo di 53(±7)/ 60 punteggio standard-nine di 6-7)con indicazione dei distrattori ed autocorrezioni Al Test dei Gettoni (punteggio grezzo di 9(±4)/50; punteggio standard-nine di 7-8), indicativo di compromissione lieve della comprensione orale. Linguaggio AAT (Aachener Aphasie Test) versione italiana

Sig.ra AB Atrofia insulare e temporale sinistra

temporale sinistra

Atrofia del giro frontale inferiore sinistro

Atrofia del giro frontale inferiore sinistro

PSP-SL PSP-RS 2004 2007

Grazie per l’ attenzione

AD is the most common form of dementia, but it affects women more than men. One factor explaining this higher prevalence is that women have a longer life expectancy.  A second factor may be the decline in estrogen that occurs with menopause. 36

Figure 1. Classification of frontotemporal lobar degeneration based on the clinical manifestations. FTLD: frontotemporal lobar denetation, bvFTD: behavioral variant frontotemporal dementia, PNFA: progressive nonfluent aphasia, SD: semantic dementia, PSP: progressive supranuclear palsy, CBD: corticobasal degeneration, FTDP-17: frontotemporal dementia with parkinsonism linked to chromosome 17, FTD-MND: frontotemporal dementia-motor neuron disease. 37

The phenotypical spectrum of tauopathies with parkinsonism

“… the pathological events and processes that lead to the accumulation of phosphorylated tau protein in the brain are best considered as dynamic processes that can develop at different rates, leading to different clinical phenomena Williams DR, Lees AJ. Progressive supranuclear palsy: clinicopathological concepts and diagnostic challenges. Lancet Neurol 2009; 8: 270–79.

Diagnosi

The speech output in PPA can be fluent or nonfluent. “Primary progressive aphasia (PPA) is a focal dementia characterized by an isolated and gradual dissolution of language function. The disease starts with word-finding disturbances (anomia) and frequently proceeds to impair the grammatical structure (syntax) and comprehension (semantics) of language. The speech output in PPA can be fluent or nonfluent. Memory, visual processing, and personality remain relatively well-preserved until the advanced stages and help to distiguish PPA from: frontal lobe dementia and the typical forms of Alzheimer's disease” Mesulam MM. Primary progressive aphasia. Ann Neurol 2001;49:425–432

Apraxia of speech a “motor speech disorder resulting from impairment of the capacity to program sensorimotor commands for the positioning and movements of muscles for the volitional production of speech.” apraxic errors include: initiation difficulty, sound substitutions, omissions or transpositions of syllables, slow rate, equal or even stress, and inappropriate stops and starts. Typically, difficulty articulating multisyllabic words is diagnostic of apraxia of speech. Gorno-Tempini et al. Ann Neurol. 2004; 55(3):335–346

progressive aphasia variant (NFPA) is characterized by: nonfluent speech output, “labored articulation,” agrammatism, difficulty with comprehension of complex syntactic structures, word-finding deficits, and preserved single-word comprehension Specifically, patients needed to show at least two of the following: motor speech deficits; (2) agrammatism in language production; (3) spared single-word comprehension and impaired comprehension of only the most complex syntactic structures Gorno-Tempini et al. Ann Neurol. 2004; 55(3):335–346