CONVEGNO “Le opportunità diagnostico- terapeutiche nell'anziano con multipatologie” Domus Medica Este – Sabato 25 Novembre 2017 dott. Lino Pasqui- Neurologo AULSS 6 1 1 1

Patologie Neurologiche prevalenti nell'anziano - ICTUS CEREBRALE - DEMENZE - PARKINSON E PARKINSONISMI 2

ICTUS CEREBRALE 3

Cause Ictus Ischemia Cerebrale: a) può essere secondaria a trombosi delle arterie cerebrali sia extra che intracraniche b) secondaria a cause emboliche in particolare cardioembolica. Emorragia cerebrale: rottura di una arteria da causa spontanea e da aneurisma, angioma o altra causa malformativa. 4

Ictus cerebrale: terza causa di morte e prima causa di disabilità In Italia 913.000 persone affette. In Veneto 10.000 casi di ictus/anno con incidenza di 225-250 casi ogni 10.000 abitanti. Nella nostra ex ULSS 17 vi sono 38.000 persone di età superiore ai 65 anni per cui circa 2500 affette da esiti di ictus (prevalenza del 6,5%). Previsti circa 450 casi/anno di cui 100 avranno disabilità grave. 5

1906 – 2017 04 – 11 - 1906: Alois Alzheimer descrive il primo caso di demenza con disturbi del comportamento. 2017: epidemia silente. 6

1.2 milioni di individui affetti da demenza 269.000 nuovi casi all’anno - 737 nuovi casi al giorno 7 7

Epidemiologia delle demenze Le demenze rappresentano la quarta causa di morte negli ultrasessanta-cinquenni e sono una delle cause di disabilità più importanti nella popolazione anziana. La prevalenza aumenta con l’età ed è maggiore nel sesso femminile, specie per la malattia di Alzheimer. 8 8 8

Demenze degenerative non Alzheimer Demenza fronto-temporale Demenza a corpi di Lewy Degenerazione cortico-basale PSP: Paralisi sopranucleare progressiva Malattia di Huntington 9

Demenze dei lobi fronto-temporali Malattia di Pick Demenza fronto-temporale DFT associata a malattia dei motoneuroni Afasia progressiva non fluente Demenza semantica Prosopoagnosia progressiva 10

Demenze Secondarie: Demenze vascolari Demenza da neoplasia cerebrale Demenza da esiti traumi cranici Demenza da infezione HIV, da prioni Demenza da idrocefalo normoteso Demenza secondaria ad altre patologie croniche 11

Nel campo delle demenze la complessità è la regola, vi è una complessità biologica e clinica, complessità legata alla patologia sottostante e alla sua estensione in aree sintomatiche, allo stadio evolutivo, all’età, alla coesistenza di polipatologia, alla personalità premorbosa e al contesto familiare e sociale. 12

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Malattia di Parkinson E’ una malattia neurodegenerativa che porta a morte i neuroni motori in centri cerebrali sottocorticali (deficit dopaminergico). E’ caratterizzata da tremore, rigidità e bradicinesia. Esordio spesso monolaterale. Frequente il Parkinsonismo vascolare. A volte evoluzione in Parkinson- Demenza. 14

Quali sono le opportunità diagnostiche e terapeutiche? Fondamentale è ancora la CLINICA Anamnesi Esame obiettivo e neurologico Esami ematochimici ... 15

Nel caso dell' ictus cerebrale è importante il tempo Se il paziente arriva in tempi brevi al P.S. è possibile fare la trombolisi sistemica o invio a Padova per la trombolisi meccanica dopo esecuzione TAC e angio TAC cerebrale 16

Nel caso di malattia vascolare cronica o sospetto di patologia degenerativa Esami indirizzati dalla clinica per fare una diagnosi il più possibile precoce e precisa che serva per migliorare la cura e la qualità della vita del paziente anziano. 17

Esistono molti tipi di indagini per le patologie degenerative Valutazione Neuropsicologica Esami radiologici tipo TAC, RMN Esami di Medicina Nucleare come la SPECT Dat Scan e PET Esame del liquor 18

TAC LA TAC E’ DETERMINANTE NEI CASI DI DISTURBI COGNITIVI DA: -IDROCEFALO NORMOTESO -EMATOMA SUBDURALE CRONICO -M. DI PICK ( ATROFIA CORTICO- SOTTOCORTICALE FRONTALE) 19

RM: LA RISONANZA MAGNETICA E’ PIU’ SENSIBILE NEL DISTINGUERE LE LESIONI VASCOLARI, RISPETTO ALLE TAC 20

RM: LA SUA MULTIPLANARIETA’ CONSENTE UNA ADEGUATA VALUTAZIONE DELL’IPPOCAMPO NELLE SCANSIONI CORONALI 21

PET: MALATTIA DI ALZHEIMER - RIDUZIONE CONSUMO GLOBALE DI GLUCOSIO IN SEDE PARIETALE E TEMPORALE. - RIDUZIONE DEI RECETTORI NICOTINICI - VARIAZIONI NELLE FASI PRECOCI DELLA MALATTIA 22

Amyloid – PET Imaging No correlation with age, MMSE, disease duration (2years follow-up) 23 23

E arrivati alla diagnosi ... Se si tratta di esiti di ictus impiego della terapia antiaggregante o anticoagulante in caso di causa embolica Riabilitazione motoria e/o logopedica Stimolazione cognitiva 24 24 24

Terapia del Parkinson Terapia con dopamina Uso di dopaminoagonisti Altri farmaci tipo rasagilina e selegelina Importanza dell' attività motoria e della dieta. Utile la stimolazione cognitiva e il sostegno psicologico. 25

Terapia della demenza di Alzheimer Inibitori delle colinesterasi (donepezil, rivastigmina e galantamina) Memantina Integratori Importanza della stimolazione cognitiva e del sostegno psicologico al paziente e alla famiglia. 26

Aducanumab 27

E quando si arriva ai disturbi del comportamento... 28

BPSD (Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia) I disturbi Psichici e Comportamentali (o anche detti sintomi neuropsichiatrici NPS) delle demenze sono alterazioni della percezione, del contenuto del pensiero, dell'umore o del comportamento, che si osservano frequentemente in pazienti con declino cognitivo. Assieme ai disturbi cognitivi determinano la compromissione funzionale (IADL e ADL). 29

Disturbi Psichici e Comportamentali delle demenze Sintomi affettivi (depressione, ansia, irritabilità); Sintomi psicotici (deliri, allucinazioni); Disturbi della condotta (sonno, alimentazione, sessualità); Comportamenti specifici (vagabondaggio, agitazione/aggressività). 30

I sintomi possono essere causati o accentuati da cambiamento considerato di poco conto: Cambiamento di alloggio, degenza ospedaliera, assenza di un familiare curante; Problemi di salute come stati confusionali (delirio), infezioni, dolori, disidratazione; Fame, stimolo urinario, bisogno di defecare, limitazioni fisiche e mentali; Problemi di comunicazione, incomprensioni, sovraffaticamento della persona curante. 31

La terapia può essere farmacologica e non farmacologica: La terapia non farmacologica dovrebbe essere iniziata per prima ma necessita una conoscenza del paziente e dell'ambito familiare; può essere efficace quando si riesce a mitigare i sintomi eliminando le cause o il loro fattore scatenante. La terapia farmacologica ha il rischio di effetti collaterali specie nelle persone affette da una demenza nello stadio avanzato. 32

Sintomi affettivi: depressione, ansia, irritabilità: La terapia terapia farmacologica nei disturbi psichici e del comportamento: Sintomi affettivi: depressione, ansia, irritabilità: SSRI (citalopram, escitalopram, sertralina, paroxetina); Venlafaxina, Duloxetina; Trazodone; Ruolo delle benzodiazepine: uso di BDZ ad emivita breve e dosaggio basso. 33

Sintomi psicotici: deliri, allucinazioni La terapia farmacologica nei disturbi psichici e del comportamento: Sintomi psicotici: deliri, allucinazioni Antipsicotici tipici (aloperidolo, promazina, perfenazina, zuclopentixolo) Antipsicotici atipici: sono utilizzati con piano terapeutico di due mesi con controllo ECG (risperidone, quetiapina, olanzapina, aripirazolo) Se disturbi lievi si può iniziare con il trazodone 34

Disturbi della condotta: sonno, alimentazione, sessualità La terapia farmacologica nei disturbi psichici e del comportamento: Disturbi della condotta: sonno, alimentazione, sessualità Per il sonno si può impiegare il citalopram, trazodone, mirtazapina; se si usano ipnotici sono da impiegare quelli ad emivita breve tipo zolpidem o triazolam Per l'alimentazione quando è presente anoressia si usa o SSRI o olanzapina Per i disturbi della sfera sessuale uso di SSRI o quetiapina 35

La terapia terapia farmacologica nei disturbi psichici e del comportamento: Comportamenti specifici: vagabondaggio, agitazione/aggressività: - citalopram, trazodone, quetiapina, acido valproico, promazina. 36

Non tutte le persone hanno la stessa risposta; La terapia terapia farmacologica nei disturbi psichici e del comportamento: CONCLUSIONI: Quando si inizia la terapia farmacologica si deve iniziare sempre con i farmaci che presentino i minori effetti collaterali e a basso dosaggio (start low but go); Non tutte le persone hanno la stessa risposta; La terapia deve essere personalizzata; Counseling ai familiari. 37

the skill of the clinical team attending her”. “The main determinant of the quality of treatment that Auguste D would receive in 2006 is the same as it was 100 years ago-namely, the skill of the clinical team attending her”. Lancet Neurology, 2006 38

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