a cura di Maria Cristina Pirazzini INFERMIERISTICA clinica e riabilitativa in cronicità Corso di laurea in Infermieristica Sede Bologna 2 ANNO ACCADEMICO 2014/2015 a cura di Maria Cristina Pirazzini 1

Terza lezione 2 Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

I due pilastri del SSN e i due diversi paradigmi OSPEDALE DISTRETTO Paradigma dell’attesa Paradigma dell’iniziativa Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

Il paradigma del nuovo modello di cura del territorio Anticipazione degli interventi rispetto al possibile manifestarsi degli eventi clinici di riacutizzazione Prevenire / ritardare il deterioramento clinico dei pazienti Evitare accesso improprio al pronto soccorso, le riammissioni in ospedale La promozione della salute, con finalità di agire sui determinanti che contribuiscono alla comparsa delle patologie croniche a più larga diffusione Empowerment del paziente Come abbiamo progettato: 4 elementi di presa in carico. Che cosa si sttiva nella casa della salute per anticipare questi elementi… Anticipiamo su fragili e case management …. Prevenire e ritardare il deterioramento , parte di Fioritti Evitare accessi improri al ps Gordini. Promozione alla sulte e ambulatorio della cure palliative 4 4 4

Dimissione Protetta vs Assistenza Domciliare Assistenza Domiciliare possibilità di fornire presso il domicilio del paziente quei servizi e quegli strumenti che contribuiscono al mantenimento del massimo livello di benessere, salute e funzione Dimissione Protetta passaggio organizzato di un paziente da un setting di cura ad un altro . Si applica ai pazienti “fragili”, prevalentemente anziani, spesso affetti da più patologie , da limitazioni funzionali e/o disabilità, in modo da assicurare la continuità del processo di cura e di assistenza Delibera RER n.124/1999 ADI Destinatari Caratteristiche Livelli di intensità

Processo di dimissione protetta Personale del reparto ospedaliero Servizi territoriali Sociosanitari Care giver PCAP Presenza di aiuti informali territoriali MMG Strutture di accoglienza – semiresidenziali o residenziali

ORGANIZZAZIONE DIMISSIONE PROTETTA PCAP Valutare: Caratteristiche del nucleo familiare Patologia Necessità di presidi/attrezzature elettromedicali Intensità assistenziale Necessità di attivazione di consulenti specialisti Patologie in fase terminale Riacutizzazioni di patologie croniche Dimessi o dimissibili da str. san. o residenziali Bambini con patologie croniche e in disagio soc Portatori di gravi disabilità ETA' DEL PAZIENTE CARATTERISTICHE DEL NUCLEO FAMIGLIARE PATOLOGIA NECESSITA' DI PRESIDI/ ATTREZZATURE ELETTROMEDICALI INTENSITA' ASSISTENZIALE NECESSITA' DI ATTIVAZIONE DI CONSULENTI SPECIALISTI

VISITA A DOMICILIO Valutazione ambientale PCAP FISIOTERAPISTA Valutazione ambientale Composizione nucleo famigliare Organizzazione degli spazi assistenziali

Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) I professionisti coinvolti (MMG, infermiere, specialista, assistente sociale, ecc.) in accordo con la persona e i suoi familiari, predispongono un Piano Assistenziale Individuale (PAI) Il PAI definisce il tipo di prestazioni da eseguire a domicilio e le relative modalità assistenziali (programmazione settimanale degli accessi)

Le fasi del PAI conoscenza della persona attraverso la raccolta dati e l’osservazione valutazione e identificazione dei bisogni assistenziali determinazione degli obiettivi definizione degli interventi attuazione, esecuzione degli interventi previsti valutazione dei risultati Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

PIANO ASSISTENZIALE INTEGRATO (PAI) Definisce i bisogni, gli obiettivi, le responsabilità e i tempi di intervento Definisce il LIVELLO ASSISTENZIALE secondo le necessità di intensità di cura Definisce il case-manager Definisce il care-giver E’ sottoscritto da tutte le figure professionali e dalla famiglia Deve essere sottoposto a revisione programmata

L‘ASSISTENZA INFERMIERISTICA A DOMICILIO Verifica la presenza a domicilio dei presidi e dei farmaci necessari Verifica il grado di autonomia del care-giver nell'accudimento e ne supporta l‘autonomia Esegue le procedure concordate Verifica la corretta assunzione /esecuzione terapie Controlla segni e sintomi, parametri vitali e valuta il dolore Segnala problemi/sintomi a MMG/PLS Registra le attività

PCAP - PRESA IN CARICO CONTINUITA' ASSISTENZIALE APPROFONDIMENTO del BISOGNO IDENTIFICAZIONE della RETE PROFESSIONALE VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE IDENTIFICAZIONE del SETTING ASSISTENZIALE “PREPARAZIONE” Del SETTING TRASFERIMENTO delle INFORMAZIONI CONTINUITA' ASSISTENZIALE

PROGETTO di PRESA IN CARICO TIPOLOGIE DI ASSISTENZA ASSISTENZA CONTINUATIVA INFERMIERISTICA MEDICA INTEGRATA VOLONTARIATO IN CONVENZIONE PROGETTO di PRESA IN CARICO - ANT - ADI - AIL NELSON FRIGATTI VALUTAZIONE PAI ASSISTENZA OCCASIONALE erogazione di prestazioni

CeMPA PCAP OSPEDALE POST ACUZIE Dimissione protetta Case Manager territoriale Parabola POST ACUZIE Dimissione protetta