ESAME DEL CUORE

Prima di cominciare l’esame del cuore controlla: Decubito Ortopnoico 2. Tipo di Respiro Dispnea 3. Facies Mitralica, Basedowiana 4. Colorito cute e mucose Cianosi, pallore muco-cutaneo 5. Vasi del collo Pressione venosa centrale 6. Edemi Edemi declivi 7. Parametri vitali Pressione arteriosa, polso, frequenza respiratoria, temperatura corporea 8. Esame fisico del torace Versamento, rumori aggiunti

ISPEZIONE Aspetto della regione precordiale - cicatrici Cicatrice da sternotomia – bypass coronarico o sostituzione valvola aortica Cicatrice sottomammaria sinistra – valvulotomia mitralica Cicatrici sottoclaveari – impianto di PM o defibrillatore (sporgenza del dispositivo) Torace normoconformato, non cicatrici 2. Itto della punta ITTO della PUNTA è un sollevamento che corrisponde all’impulso cardiaco sistolico (inizio sistole) ed è localizzato al V° SPAZIO INTERCOSTALE 1 cm all’interno dell’EMICLAVEARE Itto visibile, in sede, di normale estensione (2 cm)

PALPAZIONE Caratteristiche (sede, estensione/ampiezza, forza) dell’itto della punta Itto palpabile, in sede ,di normale estensione 2. Altre pulsazioni, fremiti e sfregamenti Non altre pulsazioni , fremiti e/o sfregamenti

Spostamento verso sinistra del margine sinistro La palpazione si pratica poggiando estesamente il palmo della mano di destra e poi la superficie palmare delle falangi del secondo e terzo dito destro sulla regione precordiale iniziando dalla sede dell’itto, in posizione supina ed eretta, in espirio. Caratteristiche (sede, estensione/ampiezza, forza) La sede dell’itto della punta = V° spazio intercostale 1 cm all’interno dell’emiclaveare Variazioni fisiologiche della sede. Tipo costituzionale (cuore a goccia), fase del respiro (si abbassa nella profonda inspirazione), decubito del paziente (si sposta 2 cm lateralmente) A volte non apprezzabile (batte dietro la costa), allora chiedere inspirio profondo. Variazioni patologiche della sede. Spostamento a sinistra IVS, PNX destro, spostamento a destra PNX sinistro o destrocardia (situs viscerum inversus totale) Estensione = 2 cm Aumento con il decubito in avanti e di lato, o nell’IVS, stati febbrili, condizioni di ipercinesi del circolo, mentre Riduzione in caso di versamento pericardico, enfisema polmonare, insufficienza cardiaca

La mobilità a sinistra viene a mancare nella pericardite cronica adesiva

ALTRE PULSAZIONI, FREMITI, SFREGAMENTI Pulsazione IV/V spazio intercostale parasternale (IVD) Segno di Harzer = impulso sistolico sotto l’apofisi ensiforme = ipertrofia del ventricolo destro Pulsazione II spazio intercostale destro parasternale (Aneurisma Aorta Ascendente) Pulsazione II spazio intercostale sinistro parasternale (Ectasia Arteria Polmonare) 2. Fremiti (equivalente palpatorio di un soffio) Fremito sistolico alla punta = insufficienza mitralica Fremito sistolico su focolaio aortico = stenosi aortica Fremito continuo II e III spazio intercostale sinistro = pervietà dotto Botallo 3. Sfregamenti Sensazione di vibrazione per sfregamento dei foglietti pericardici, che si differenzia dal fremito in quanto gli sfregamenti sono più SUPERFICIALI, CIRCOSCRITTI, AUMENTANO CON LA PRESSIONE DELLA MANO e facendo INCLINARE IN AVANTI. Sono pericardici se PERSISTONO FACENDO rimanere il paziente in APNEA.

Aia di ottusità “assoluta” PERCUSSIONE Aia di ottusità “relativa” Aia di ottusità “assoluta” Aia di ottusità assoluta corrisponde a quella parte del cuore che non è ricoperta dai lembi polmonari destro e sinistro Aia di ottusità relativa corrisponde alla proiezione sulla parete toracica del contorno della faccia del cuore

DELIMITAZIONE AIA di OTTUSITA’ RELATIVA Itto della punta (si appone sulla cute una croce) 2. Ottusità relativa del fegato (su emiclaveare dx) 3. Margine destro (si percuote da destra verso sinistra, lungo gli spazi intercostali, III, IV, V con il dito disposto parallelamente allo sterno) Il punto di incontro tra il margine destro del cuore ed il limite superiore dell’ottusità relativa del fegato forma un angolo retto o acuto detto ANGOLO EPATO-CARDIACO di EBSTEIN 4. Margine sinistro (da sinistra verso Destra disponendo il dito obliquamente). Esso di norma è situato sul III spazio a 3-5 cm da marginosternale IV spazio a 5-7 cm da marginosternale V spazio a 7-10 cm da marginosternale

Spostamento dell’ottusità cardiaca relativa Margine sinistro a sinistra ipertrofia o dilatazione del ventricolo sinistro, versamento pericardico versamento pleurico destro pneumotorace destro Margine sinistro a destra atelettasia destra versamento pleurico sinistro pneumotorace sinistro destrocardia Margine destro a destra dilatazione cardiaca Margine destro a sinistra atelettasia sinistra versamento pleurico destra pneumotorace destra

AUSCULTAZIONE 1. Toni cardiaci Toni puri 2. Pause (soffi) Pause libere

Rumori polmonari e tricuspidali L’auscultazione cardiaca serve a definire e localizzare i FENOMENI ACUSTICI, che in genere hanno origine VALVOLARE. La campana serve per le frequenze più basse, il diaframma per quelle più alte L’auscultazione va praticata a paziente SUPINO, su FIANCO SINISTRO, e in posizione SEDUTA ed ERETTA (facendo inclinare il busto in avanti) Il decubito laterale sinistro estende la superficie del cuore in contatto con la parete. Utile per rumori mitralici, come stenosi mitralica (campana) Il decubito inclinato in avanti estende la superficie del cuore in contatto con la parete. Utile per insufficienza aortica (diaframma) Rumori polmonari e tricuspidali

I fenomeni acustici cardiaci hanno origine valvolare, i cui punti elettivi di auscultazione sono: A - II spazio intercostale destro sulla marginosternale P - II spazio intercostale sinistro sulla marginosternale T - IV spazio intercostale margino sternale destra e sinistra M - V spazio intercostale sinistro all’interno dell’emiclaveare

RISCONTRI NORMALI all’AUSCULTAZIONE Primo tono cardiaco (tum) corrisponde all’inizio della sistole ventricolare, è sincrono con l’itto della punta, precede di circa 0,10’’ il polso radiale più intenso sul focolaio della punta origina da chiusura delle valvole atrio-ventricolari (mitrale e tricuspide) + contrazione muscolare+ vibrazioni dell’aorta e dell’arteria polmonare invesite dalla corrente ematica dei ventricoli Secondo tono cardiaco (ta) corrisponde all’inizio della diastole ventricolare più intenso sui focolai della base origina dalla chiusura delle valvole semilunari (aortica e polmonare) può essere sdoppiato Nei giovani adulti e nei bambini si può anche sentire un terzo tono cardiaco (tum-ta-tu), che corrisponde all’apertura delle valvole atrio-ventricolari e al rapido riempimento del ventricolo. Di solito è patologico dopo i quarant’anni. Si ascolta bene con la campana a livello dell’apice. Dopo attività fisica e inspirio. Normalmente il quarto tono cardiaco , invece, che origina dalla contrazione atriale, non si apprezza in condizioni fisiologiche.

Sdoppiamento del secondo tono Lo sdoppiamento fisiologico del secondo tono si verifica perché la contrazione del ventricolo sinistro precede di poco quella del ventricolo destro e quindi la valvola aortica si chiude prima della polmonare. Questo sdoppiamento si accentua alla fine dell’inspirio perché aumenta il riempimento del ventricolo destro che tarda a chiudersi. Si percepisce molto bene in prossimità del margine sternale sinistro.