Ortottista ed Assistente di Oftalmologia Ipovisione 2014/15 Dr. Rocco QUINTO Ortottista ed Assistente di Oftalmologia Master di I livello in L’Assistenza in Chirurgia Oftalmica La Sapienza Università di Roma

Perdita della capacità visiva per gravi patologie visiva CECITA’ Perdita della capacità visiva per gravi patologie visiva IPOVISIONE Minorazione visiva bilaterale, irreversibile che riduce la capacità dell’individuo a svolgere gli elementari atti della vita quotidiana

Essere cieco Essere ipovedente

Ipovisione Cecità

e norme in materia di accertamenti oculistici Legge 3 aprile 2001, n. 138 Classificazione e quantificazione delle minorazioni visive e norme in materia di accertamenti oculistici (Gazzetta Ufficiale n. 138 del 3/4/2001) Legge 3 aprile 2001, n. 138 Classificazione e quantificazione delle minorazioni visive e norme in materia di accertamenti oculistici (Gazzetta Ufficiale n. 138 del 3/4/2001) Art. 2. Definizione di ciechi totali Ai fini della presente legge, si definiscono ciechi totali: a) coloro che sono colpiti da totale mancanza della vista in entrambi gli occhi; b) coloro che hanno la mera percezione dell'ombra e della luce o del moto della mano in entrambi gli occhi o nell'occhio migliore; c) coloro il cui residuo perimetrico binoculare e' inferiore al 3% Art. 3. Definizione di ciechi parziali Si definiscono ciechi parziali: a) coloro che hanno un residuo visivo non superiore a 1/20 in entrambi gli occhi o nell'occhio migliore, anche con eventuale correzione; b) coloro il cui residuo perimetrico binoculare e' inferiore al 10%

Definizione di ipovedenti gravi Art. 4. Definizione di ipovedenti gravi Ai fini della presente legge si definiscono ipovedenti gravi: a) coloro che hanno un residuo visivo non superiore a 1/10 in entrambi gli occhi o nell'occhio migliore, anche con eventuale correzione; b) coloro il cui residuo perimetrico binoculare e' inferiore al 30% Art. 5. Definizione di ipovedenti medio-gravi Ai fini della presente legge, si definiscono ipovedenti medio-gravi: a) coloro che hanno un residuo visivo non superiore a 2/10 in entrambi gli occhi o nell'occhio migliore, anche con eventuale correzione; b) coloro il cui residuo perimetrico binoculare e' inferiore al 50% Art. 6. Definizione di ipovedenti lievi Si definiscono ipovedenti lievi: a) coloro che hanno un residuo visivo non superiore a 3/10 in entrambi gli occhi o nell'occhio migliore, anche con eventuale correzione; b) coloro il cui residuo perimetrico binoculare e' inferiore al 60%

Chi e’ l’ipovedente “La persona portatrice di una disabilità visiva di entità tale da non consentire lo svolgimento delle comuni attività della vita quotidiana. Questa disabilità consegue ad una patologia irreversibile, che non può essere migliorata attraverso trattamenti farmacologici, chirurgici, né corretta mediante lenti convenzionali.

Disabilità centrale Disabilità periferica

IPOVISIONE handicap disabilità

L’ipovedente è il destinatario elettivo di interventi che, nel loro insieme, vengono definiti riabilitazione funzionale e visiva. Obiettivo essenziale di questa riabilitazione è quello di conservare le potenzialità visive residue, ottimizzandone l’uso per il mantenimento dell’autonomia, delle attività proprie dell’età e di un livello di vita soddisfacente.”

EXIT

Chi è il paziente ipovedente? adulto anziano bambino

Cause di ipovisione ADULTO ETÀ EVOLUTIVA

IPOVISIONE IN ETA’ EVOLUTIVA

Concepimento Fattori genetici Deg. tapeto-retiniche Glaucoma congenito Cause di ipovisione in età evolutiva Alt.cromosomiche ereditarie Alt.cromosomiche durante le fasi di divisione cellulare Fattori genetici Concepimento Deg. tapeto-retiniche Glaucoma congenito Cataratta congenita Retinoblastoma Facomatosi Albinismo

Leucocorie Retinoblastoma -- Monolaterale in circa il 60 % dei casi -- Neoplasia geneticamente predeterminata 40% (1 3q14) -- Monolaterale in circa il 60 % dei casi --- E’ una neoplasia altamente maligna ---1/20.000 ---3% dei tumori dell’ infanzia Mono o bilaterale Focale o multifocale Aspetto bianco giallastro Presenza di Calcificazioni Leucocoria Occasionalmente strabismo Talora proptosi Puo’ presentarsi come massa unica o multipla Lo sviluppo puo’ essere esofitico o endofitico Istologicamente è una neoplasia di derivazione neuroectodermica ovvero dai retinoblasti immaturi della retina in via di sviluppo

Leucocorie Retinoblastoma Esofitico Endofitico DR secondario Pseudoipopion Infiammazione orbitaria Noduli iridei

Periodo intrauterino Rosolia, Sifilide,CMV, Toxoplasmosi Infezioni materne Rosolia, Sifilide,CMV, Toxoplasmosi Tossiemie materne Alcoolismo , droghe Iatrogena Anticoagulanti, tolidamide, citostatici, radiazioni ionizzanti Deficit nutrizionali Acido folico, vit B12 Patologie endocrine-dismetaboliche Ipotiroidismo, ipoparatiroidismo

Periodo perinatale Durante il parto Prematurità Cause di ipovisione in età evolutiva Periodo perinatale Durante il parto Prematurità -infezioni del canale del parto (stafilococco,gonococco,clamidia) -traumi (emorragie retiniche, rotture della membrana di descemet, distacco di retina) Basso peso<1,5 Kg Età gestazionale<30sett effetti a breve termine a lungo termine Annessi Cornea Cristallino (res. tunica vascolare) d. Vitreo (res. art.ialoidea) e. Retina (ROP) strabismo vizi di refrazione gravi

Retinopatia del Prematuro Leucocorie Retinopatia del Prematuro prevalenza Peso (g) 750 751-999 1000-1249 1250-1499 Tutte le forme 69,4% 52,2% 34,9% 21,8% Forme gravi (III, plus) 44,9% 23,3% 11,3% -- Età gestazionale 26 sett 27-28 sett 29-30 sett Tutte le forme 80% 47,4% 19,4% Forme gravi (III, plus) 47,3% 21,1% 3,3% I visita tra la 4a-6a settimana Stretta sorveglianza tra la 34a-42a settimana

Retinopatia del Prematuro Leucocorie

Retinopatia del Prematuro Leucocorie Retinopatia del Prematuro Classificazione I Fine linea di demarcazione bianca tra la retina vascolarizzata e quella avascolare II La linea di demarcazione dà origine ad un anello mesenchimale rilevato, bianco grigiastro sede di shunt vascolari III Proliferazione fibrovascolare dei vasi IV Proliferazione fibrovascolare vitreale che causa un DR senza (IV a) o con coinvolgimento maculare (IV b) V DR totale “plus” condizione caratterizzata da dilatazione dei vasi retinici ed iridei,rigidità pupillare e torbidità vitreale “Rush form” Evoluzione fulminante, grandi immaturi,con rapida progressione verso la stadio IV

“Cerebral Visual Impairment” I causa di cecità nei paesi sviluppati C.V.I. “Cerebral Visual Impairment” “Disturbo della visione temporaneo o permanente causato da un difettoso funzionamento di porzioni retrochiasmatiche delle vie visive, in assenza di alterazioni oculari di significato” van Nieuwenhuizen ,1987 Encefalopatia Infantile: disturbo cerebrale permanente ma non immutabile, che si manifesta prevalentemente con deficit motori e sensoriali, dovuti ad un danno non evolutivo dell’ encefalo, verificatosi precocemente nella vita Ipossia/ischemia perinatale Traumi Epilessia Infezioni (meningiti,encefaliti) Int.da farmaci (cisplatino,sedativi) P: 2-3 casi /1000 nati vivi

C.V.I. Prevenzione 1. Diffusione ed ottimizzazione delle unità di terapia intensiva neonatale 2. Diagnosi precoce delle lesioni cerebrali e/o visive (RM, EEG,TC, ecotransfontanellare, ERG e PEV) 3. Valutazione del residuo visivo 4. Stabilire un programma di rieducazione visiva 5. Diffusione dei centri di rieducazione e di tecnici rieducatori Presenza di un residuo visivo+/- fluttuante Difficoltà nel riconoscere i volti Tendenza a riconoscere i colori brillanti Buon orientamento nello spazio

Infanzia -traumi -infezioni , tossinfezioni -malattie autoimmunitarie Cause di ipovisione in età evolutiva -traumi -infezioni , tossinfezioni -malattie autoimmunitarie -malattie infiammatorie Infanzia

Cause di ipovisione in età evolutiva Uveiti Correlate a patologie sistemiche ( sarcoidosi, malattia di Still,A.R. giovanile) Miopia patologica Traumi oculari sportivi Deficit nutrizionali VIT B-A Retinopatia pigmentosa Isolata Associata a sindromi Patologie endocrine-dismetaboliche DM, malattie da accumulo Adolescenza

Cause di ipovisione in età adulta

Degenerazione maculare senile “…..prima causa di ipovisione negli individui sopra i 65 anni” Degenerazione maculare senile

Prevalenza di lesioni predisponenti 1.000.000 di nuove persone per anno presenta i primi segni Prevalenza di lesioni predisponenti (Beaver Dam Eye Study) MONDO EUROPA ITALIA 2000 7.1 8.2 17.7 2025 10.0 20.2 25.6

Atrofica Essudativa Degenerazione maculare senile Fundus normale 80 % dei casi di AMD prevalenza 15.6%tra 43-86 anni atrofia geografica causa del 21% circa dei casi di cecità da AMD Fundus normale Degenerazione maculare senile Essudativa 20 % dei casi di AMD prevalenza 1.2 % tra 43-86 anni CNV riconosciuta causa dell’80% circa dei casi di cecità da AMD 20.000 nuovi casi per anno

Fattori di rischio Età Sesso Razza Familiarità Ipertensione arteriosa Ipercolesterolemia Fumo di sigaretta Iride chiara Fattori di rischio Oxiditive stress

METAMORFOPSIE

Reticolo di Amsler metamorfopsie Consente una valutazione qualitativa della regione foveale

Miopia Patologica anatomo-clinico: “la miopia patologica è una distensione del segmento posteriore del bulbo associata ad assottigliamento sclero-coroideale con formazione dello Stafiloma Postico”; biometria: “per miopia patologica si intende una lunghezza del bulbo oculare  a 26,5 mm; refrattivo: “in presenza di difetti di refrazione  a –6D, a –8D o a –10D.

Il Glaucoma può essere considerato come una neuropatia ottica causata da molteplici fattori e da una pressione intraoculare elevata (IOP) Danno a livello della testa del nervo ottico Alterazione del Campo Visivo

Il glaucoma è una malattia oculare cronica, bilaterale, ad etiopatogenesi multifattoriale, determinata e caratterizzata da un aumento della pressione intraoculare, con conseguenze di carattere morfologico e funzionale Ostacolo al deflusso di umore acqueo Aumento della produzione di umore acqueo

Il glaucoma è una malattia oculare cronica, bilaterale, ad etiopatogenesi multifattoriale, determinata e caratterizzata da un aumento della pressione intraoculare, con conseguenze di carattere morfologico e funzionale

Accentuazione dell’escavazione papillare < fibre nervose

Progressiva riduzione del campo visivo

Prevenzione Misurazione IOP

Prevenzione Esame fundus

Prevenzione Esame dell’angolo irido corneale

Prevenzione CV Esecuzione di esami stumentali HRT OBF HRF CV Prevenzione Esecuzione di esami stumentali per individuazione precoce del danno GDx RTA

Prevenzione Accurata terapia farmacologica

Prevenzione Eventuale terapia chiurgica/parachirurgica

Il diabete mellito è una malattia cronica causata da un disordine metabolico, caratterizzata da elevati livelli di glucosio nel sangue con tendenza allo sviluppo di complicanze di varia natura: Microangiopatia Macroangiopatia VASCOLARE OCULARE Cardioapatia ischemica Miocardiopatia CARDIACA RENALE Insufficienza renale NEUROLOGICA Neuropatia Dermatite diabetica Ulcere agli arti inferiori CUTANEA OSTEOARTICOLARE Parodontopatia INFETTIVA OCULARI

Retinopatia Emovitreo La microangiopatia diabetica può indurre alterazioni morfofunzionali a livello di ogni struttura dell’apparato oculare Otticopatia Cataratta precoce, miopia Rubeosis iridis Glaucoma neovascolare

Il 30-50% della popolazione diabetica è affetto da RD in forma più o meno grave Segato T. et al. Diab Medicine 1991, 8, S11-S16 E’ la principale causa di cecità fra i 20 ed i 64 anni. Questa malattia ha un grande impatto socio-economico se si considera che si tratta di individui in età lavorativa. National Society to prevent Blindness 1980 E’ responsabile del 19% dei nuovi casi di cecità segnalati negli USA, per lo stesso gruppo di età. Kahn HA et al, Am J Ophthalmol 1974, 78, 58-67.

della malattia diabetica (60% )sia insulino dipendente (IDDM) che RETINOPATIA DIABETICA La retinopatia diabetica è la più frequente complicanza microangiopatica della malattia diabetica (60% )sia insulino dipendente (IDDM) che non-insulinodipendente (NIDDM) La probabilità di comparsa è in funzione : Età del paziente Durata del diabete Gravità della malattia Fattori ereditari Controllo metabolico

La sintomatologia soggettiva insorge quando la retinopatia è avanzata Microemorragie isolati microaneurismi Nella fase iniziale la retinopatia è asintomatica e tende all’evoluzione progressiva ………………….

……. Con l’evolvere della patologia compaiono al polo posteriore …….Con l’evolvere della patologia compaiono al polo posteriore emorragie ed essudati retinici ….Grave compromissione dell’ acuità visiva

PREVENZIONE Esame del fundus Esame FAG Controlli seguenti TIPO di D.M. No RD Ogni 2 aa Si RD Ogni 6 mesi- 1 anno Tipo I (giovanile) I.D.D.M Entro 5 aa dalla diagnosi buon controllo glicemico Terapia farmacologica Tipo II (adulto) N.I.D.D.M Al momento della diagnosi No RD Ogni anno Si RD Ogni 6 mesi

FLUORANGIOGRAFIA La fluorangiografia è un esame eseguito con mezzo di contrasto che consente di osservare nei minimi dettagli la circolazione sanguigna della retina utile per la: diagnosi precoce della RD studio della evoluzione della RD la pianificazione di eventuali trattamenti la localizzazione di areee da trattare

La fotocoagulazione laser permette di escludere punti di diffusion ed aree ischemiche che stimolano la crescita dei vasi. Il trattamento non migliora la vista ma tende ad evitare un peggioramento

La RD determina la formazione di vasi retinici anomali che proliferano nel corpo vitreo creando emorragie vitreali e membrane che possono determinare un distacco di retina da trazione. terapia: Vitrectomia

Che cos’è? E’ una minorazione che produce incapacità visiva o, più correttamente, disabilità visiva bilaterale ed irreversibile, non completa ma di entità rilevante e non correggibile per mezzo di comuni occhiali da vista o di lenti a contatto. Problemi di messa a fuoco

Cataratta Maculopatia

Glaucoma e altre patologia con riduzione del campo visivo Retinopatia