Il modello organizzativo della Centrale Dimissioni e Continuità Assistenziale (CDCA)

Finalità della CDCA La CDCA è il riferimento unico per le dimissioni complesse dei pazienti fragili (adulti e anziani) Informa e orienta sulle modalità di accesso ai percorsi facilitando l’utilizzo della rete dei servizi Riceve la richiesta dalle UU.OO. Ospedaliere e dalle Strutture private accreditate Valuta il paziente identificando il percorso più appropriato

Modello professionale non gerarchico Struttura organizzativa per l’integrazione Ospedale Territorio Si interfaccia a monte con i Dipartimenti Ospedalieri, a valle con i Dipartimenti Territoriali e i Servizi Sociali Le funzioni afferiscono alla Direzione del Distretto, quale garante dell’assistenza, prima e dopo il ricovero E' costituita da un team multiprofessionale inter/aziendale orizzontale

CdCa La CDCA è a gestione infermieristica nella logica del modello “TRANSITIONAL CARE” (1) come strategia organizzativa e modello concreto che privilegia la gestione integrata del paziente attraverso: - Il coordinamento e l’integrazione tra gli operatori - Il coordinamento delle varie fasi del percorso assistenziale della dimissione (1)TRANSITIONAL CARE Serie di azioni limitate nel tempo messe in atto con l’obiettivo di garantire l’assistenza coordinata e continua nel tempo, durante il trasferimento della persona tra i diversi setting e livelli assistenziali (Parry et all, 2008)

Il team multiprofessionale per la VALUTAZIONE A geometria variabile sulla base delle richieste pervenute dai reparti Geriatra Infermiere AOU Fe Infermiere AUSL/Infermiere Coordinatore Assistente Sociale ASP/Comuni Psichiatra Palliativista ………..

Monitoraggio e tracciabilità del processo Il processo di dimissione Attivazione della CDCA da parte del personale della struttura di degenza Valutazione multidisciplinare Presa in carico del caso Dimissione Trasferimento Monitoraggio e tracciabilità del processo

Attivazione della CDCA I reparti ospedalieri segnalano alla CDCA: pazienti che presentano bisogni assistenziali e sanitari, potenzialmente candidati al trasferimento/dimissione in: LPA ADI CRA/RSA OsCo Hospice pazienti, adulti o anziani, con bisogni esclusivamente sociali (i grandi anziani che vivono soli, i giovani, i pazienti psichiatrici, i tossicodipendenti, gli homeless, gli extracomunitari,…) pazienti “adulti”con presenza di disabilità

Valutazione multidisciplinare Il team multidisciplinare effettua la valutazione dei casi proposti entro 24 ore dal ricevimento della segnalazione (richieste pervenute entro le ore 9), dal lunedi al venerdì L’infermiere della CDCA esamina le richieste e pianifica le valutazioni del giorno (ore……) Il team valuta il paziente in reparto e identifica il percorso di dimissione idoneo

Criteri di appropriatezza LPA Criteri di appropriatezza Polipatologia Rischio o problemi attuali di disabilità Presenza di instabilità clinica di grado moderato Piano diagnostico esaurito o delineato Programma terapeutico definito ma non completato Possibilità riattivative finalizzate al mantenimento delle abilità presenti o al recupero di quelle perse Programma di riabilitazione funzionale a carattere estensivo (patologie neurologiche e fratture femore) Necessità di cure complesse, prolungate nel tempo e non erogabili al domicilio Valutazione multidimensionale Dimissibilità al domicilio Paziente idoneo Paziente non idoneo Permanenza nel reparto per acuti Formulazione PAI Altro…. ADI Il team individua un altro percorso ed effettua la valutazione specifica OsCo CRA/RSA Hospice Inserimento in lista d’attesa Servizi Sociali

Criteri di appropriatezza Presenza di situazioni cliniche/assistenziali compatibili con la permanenza a domicilio Paziente impossibilitato ad accedere allo Studio del MMG per non Autosufficienza (KPS <= 50) Presenza di contesto famigliare in grado di erogare cure e assistenza adeguate Presenza di parere concorde del MMG all’attivazione dell’ADI Presenza di patologie progressive e degenerative invalidanti, non invalidanti o terminali che richiedano assistenza e supervisione di carattere infermieristico o terapie di particolare impegno (cure parenterali, CVC, SNG, trachestomia, cateteri vescicali) ADI Valutazione Permanenza nel reparto per acuti Paziente idoneo Paziente non idoneo Colloquio con famiglia e MMG LPA OsCo Il team individua un altro percorso ed effettua la valutazione specifica Hospice Prescrizione ausili e presidi CRA/RSA Servizi Sociali Approntamento ADI

Criteri di appropriatezza Presenza di situazioni cliniche/assistenziali non erogabili in ambito domiciliare Assenza di contesto famigliare in grado di erogare cure e assistenza adeguate Presenza di patologie degenerative che richiedano assistenza e supervisione di carattere infermieristico o terapie di particolare impegno (cure parenterali, CVC, SNG, tracheostomia, cateteri vescicali) erogabili preferibilmente in ambiente protetto Presenza di disabilità di particolare impegno Presenza di stabilità clinica attuale Presenza di situazioni clinico/assistenziali passibili di riabilitazione/riattivazione ai fini del recupero di una condizione di autonomia funzionale precedente al ricovero ospedaliero Necessità di ulteriore stabilizzazione di condizioni funzionali del paziente in attesa di successiva valutazione ai fini della dimissibilità al domicilio del paziente o di proseguimento di degenza in CRA Dimissione Difficile (adulti e anziani) Valutazione Permanenza nel reparto per acuti Idoneità clinica assistenziale + Idoneità sociale Paziente non idoneo Paziente idoneo Problemi economici Pz incapace LPA OsCo Il team individua un altro percorso ed effettua la valutazione specifica Hospice ADI Stesura PAI Servizi Sociali Inserimento in lista d’attesa

Criteri di appropriatezza Pazienti, prevalentemente anziani, clinicamente dimissibili dall'Ospedale ma non in grado di poter essere adeguatamente assistiti al domicilio: diabetico, paziente con scompenso cardiaco che necessita di monitoraggio del bilancio idro-elettrolitico; BPCO in fase di riacutizzazione che necessita di addestramento ed empowerment; monitoraggio della terapia complessa a rischio di inappropriatezza; cardiopatici in classe C (NHYA IV) revisione terapeutica e monitoraggio. Paziente fragile a rischio di disidratazione e/o con necessità di apporto calorico controllato Paziente “fragile con problematiche socio-familiari”, che deve completare l'iter di cura con setting di dimissione appropriato già definito Paziente che necessita di medicazioni complesse non erogabili in Assistenza Domiciliare Integrata (A.D.I.) Pazienti che necessitano di assistenza infermieristica nella somministrazione dei farmaci, nelle ADL, nella gestione di presidi e dispositivi, monitoraggio infermieristico, formazione / educazione / addestramento del paziente e del care giver Pazienti da riabilitare con progetto riabilitativo definito dallo Specialista Fisiatra OsCo Valutazione Permanenza nel reparto per acuti Paziente idoneo Paziente non idoneo LPA CRA/RSA Il team individua un altro percorso ed effettua la valutazione specifica Hospice Organizzazione del ricovero in OsCo ADI Servizi Sociali

Dimissione “casi complessi” Attivazione tavolo ……

Criteri di appropriatezza Paziente con malattia neoplastica in stadio avanzato (pz non agonico) Esaurimento dei trattamenti specifici (CT o RT) Indicazione a trattamento esclusivamente palliativo Necessità di accessi medici ed infermieristici superiori a 4 settimanali Karnofsky < 40% Impossibilità di assistenza domiciliare per assenza di supporto familiare Hospice da costruire…. Valutazione Permanenza nel reparto per acuti Paziente idoneo Paziente non idoneo LPA CRA/RSA Il team individua un altro percorso ed effettua la valutazione specifica OsCo Organizzazione del ricovero ADI Servizi Sociali

hospice

Criteri di appropriatezza Servizi sociali da costruire….. Criteri di appropriatezza Valutazione Permanenza nel reparto per acuti Paziente idoneo Paziente non idoneo LPA CRA/RSA Il team individua un altro percorso ed effettua la valutazione specifica OsCo ADI Servizi Sociali

Presa in carico del caso - LPA Inserimento del paziente in lista d’attesa sulla base della competenza territoriale e della congruità della sede di LPA con la necessità clinico assistenziale del paziente Verifica della disponibilità del posto letto Assegnazione del posto letto libero in LPA CDCA Cento CDCA Cona CDCA Lagosanto c/o LPA Presidio Osp. Cento c/o LPA strutture convenzionate c/o LPA Presidio Osp. Lagosanto

Presa in carico pazienti fuori provincia Pazienti non residenti a Ferrara e provincia Il trasferimento presso una LPA fuori Ferrara e Provincia dovrà essere concordato dal reparto con la struttura accettante sulla base delle modalità da questa richieste. La CDCA collabora col reparto nell’individuazione della struttura. Richieste provenienti da altri ospedali ……………………………………………….

3. Presa in carico del caso - ADI

3. Presa in carico del caso–RSA/RSA Paziente idoneo, ma con problemi economici

3. Presa in carico del caso – OsCo

3. Presa in carico del caso - Hospice

Presa in carico del caso – Servizi sociali

Presa in carico del caso – DD “adulti”

Rivalutazioni: paziente acuto

Monitoraggio e tracciabilità del percorso

Dimissione/Trasferimento Reparti Team CDCA CDCA Distretti CDCA Dimissione/Trasferimento Domicilio ADI Strutture intermedie e sociosanitarie Reparto LPA

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