Solo una breve introduzione !   Simone PANCANI SOSA CENTRO USTIONI AOU “MEYER” FIRENZE

Vulnologia Papiro Edwin Smith, Vulnus: ferita Branca della medicina che si occupa delle ferite Chirurghi: etimologia greca cheir-cheiros: mano ed ergon: lavoro. L'applicazione di preparazioni o coperture alle ferite è praticata da migliaia di anni. Esistono prove che l'olio di sesamo fosse utilizzato come trattamento per le ferite a Babilonia verso il 2250 a.C. e che miele e zucchero fossero applicati alle ferite in Egitto verso il 2000 a.C. 8. Anche il concetto di chiusura della ferita è un tema comune, con testimonianze di sutura utilizzando il cotone (in Egitto) e i capelli (in India) datate rispettivamente 2000 a.C. 9 e 500 a.C. 10. In alcuni periodi della storia le idee sul trattamento delle ferite diventarono estreme e pericolose. Tra queste la più degna di nota è probabilmente la teoria del “pus laudabile” che è attribuita al medico romano Claudio Galeno (130-200 d.C.)11. Questi riteneva che una ferita dovesse suppurare (essudare pus) prima che potesse cicatrizzare (per questo motivo il pus era lodevole o encomiabile). Se la suppurazione non si verificava naturalmente, le ferite erano aggravate per fare in modo che si verificasse! Tuttavia, nonostante tali atrocità, nella storia esistono molti esempi di procedure relative alle ferite che, sebbene superate dalle moderne tecnologie, oggi non sarebbero del tutto inaccettabili in linea di principio. Ippocrate (460-370 a.C.) sosteneva l'importanza della pulizia nella cura delle ferite, suggerendo che le ferite dovessero essere lavate e coperte con lino immerso in vino o aceto12. Tra il 1205 e il 1320 Teodorico di Cervia e Henri de Mondeville ritenevano che le ferite dovessero essere pulite e sbrigliate e gli Aztechi irrigavano e coprivano le ferite, anche se con urina e linfa vegetale8. Senza dubbio, due dei maggiori contributi al trattamento delle ferite sono stati la scoperta della teoria dei germi da parte di Pasteur, Lister e Koch13, e l'identificazione nel 1928, da parte di Alexander Fleming, della penicillina che fu utilizzata per la prima volta nel 19418, 14. La scoperta dei batteri e dei mezzi per ucciderli consentirono enormi progressi, in quanto offrirono ai clinici la competenza e la capacità di trattare le infezioni, una delle principali cause di decomposizione delle ferite. Due concetti base si ripropongono costantemente nella storia del trattamento delle ferite. In primo luogo, il trattamento dei fattori della ferita che possono impedire la cicatrizzazione (anche prima della scoperta del concetto di batteri) e, in secondo luogo, la protezione della ferita con qualche tipo di copertura. Questi due principi continuano a guidare il trattamento delle ferite ancora oggi. La differenza è che ora comprendiamo l'importanza di questi concetti e la nostra moderna tecnologia ha prodotto una gamma di medicazioni che ci aiutano ad affrontare questi problemi in modo efficace. Le prime medicazioni preconfezionate furono introdotte nella guerra franco-prussiana del 1870, quando la garza fornita in confezioni impermeabili era utilizzata per le medicazioni sul campo8. Nel 1892 era disponibile la garza sterile e nel 1899 furono introdotti i primi cerotti adesivi all’ossido di zinco8, 15, 16. Un'altra guerra comportò ulteriori progressi nella comprensione del trattamento delle ferite. La prima guerra mondiale (1914-1918) vide l'adozione dello sbrigliamento chirurgico e della chiusura primaria ritardata come metodo per il trattamento delle ferite contaminate, oltre all'introduzione di garze alla paraffina per il tamponamento delle ferite8. Durante tale conflitto si vide  anche l'utilizzo comune di composti di flavina, pasta alla paraffina con iodoformio di bismuto (Bismuth Iodoform Paraffin Paste, BIPP), la soluzione di Dakin e la soluzione dell'Università di Edimburgo (Edinburgh University Solution of Lime, EUSOL). Questi furono spesso applicati con garza per il trattamento di ferite traumatiche8, 15, 16. Dopo questo periodo non si verificò alcun progresso significativo nel trattamento delle ferite per i successivi 40 anni. Sebbene procedure quali l'applicazione di garza alla paraffina e proflavina fossero figlie di una guerra svoltasi all'inizio del '900, restarono i trattamenti preferiti fino agli anni '80. Tuttavia, nel 1962 un fisiologo, il dott. George Winter, pubblicò su Nature uno studio che avrebbe cambiato per sempre la gestione delle ferite17. Winter provocò numerose ferite di spessore parziale sulla schiena di maiali. Per riprodurre le normali procedure di trattamento, lasciò metà delle ferite esposte all'aria in modo che si formassero delle escare. Coprì l'altra metà con una pellicola di polimero per impedirne l'essiccazione e confrontò la velocità di cicatrizzazione epidermica tra i due gruppi. Winter osservò che le ferite coperte con la pellicola polimerica epitelializzavano circa due volte più velocemente di quelle esposte all'aria17.  Questo impressionante risultato fu seguito da una pletora di ulteriori ricerche. Diversi studi confermarono i suoi risultati, mentre altri esplorarono nuovi aspetti del fenomeno che divenne noto come la cicatrizzazione delle ferite in ambiente umido18-25. Questi la collegarono alla sintesi del collagene, alla proliferazione cellulare ed all'angiogenesi21-25. Tutti i risultati sembravano indicare che la cicatrizzazione umida delle ferite fosse preferibile a quella asciutta18-25. Papiro Edwin Smith,

Il Papiro “chirurgico” Edwin Smith, 1650 BC Trattamento specifico locale delle ferite Osservazione clinica e diagnosi Gravità del quadro clinico e terapia - Distingue tra ferite infette e non infette

Modalità di trattamento delle ferite: Sutura con ago e filo delle ferite non infette Applicazione locale di carne fresca a scopo emostatico Medicazioni al miele come antimicrobico Bendaggi di lino impregnati di grasso per evitare l’aderenza alla ferita e per creare una barriera alla contaminazione dall’esterno

Mummia di Maria d’ Aragona (1503 – 1568)

La comunicazione “escarina” “brutta ferita” piaghe ulcere da pressione flittene rotte ferita Lesione piaga da decubito piaga da decubito deiscenza uno stravaso “tipo ustione”

Skin breakdown Ulcere da pressione Ferite chirurgiche Stravasi Skin breakdown (cedimento della cute) Il termine raggruppa oltre alle lesioni da pressione, tutti gli insulti della cute che vedono come causa principale l'attrito, la frizione, l'umidità, la temperatura e l'insieme dei dispositivi medici o devices  Ulcere da pressione Ferite chirurgiche Stravasi Skin breakdown Lesione da “strappo” Ustioni Inadeguata perfusione Lesioni presidio-correlate Patologie acquisite e congenite Dermatiti da pannolino