Luca Masotti SMN Firenze Dalle evidenze alla pratica clinica: la profilassi ed il trattamento del TEV in Italia Luca Masotti SMN Firenze

Background Le patologie mediche acute sono fattore di rischio per TEV, specie nei pazienti con età > 75 anni e ridotta mobilità La profilassi farmacologica parenterale riduce l’incidenza di eventi TEV sintomatici nei pazienti con patologia medica acuta La profilassi meccanica con IPC riduce l’incidenza di TEV e la mortalità per tutte le cause a 180 giorni nel paziente con stroke ischemico ed emorragico L’ospedalizzazione per patologie mediche acute si associa a rischio di TEV nei tre mesi successivi L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015

Indicazioni attuali alla profilassi del TEV nel paziente ospedalizzato 3 L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015 L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015 3 3

Padua score 4 4 4 L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015 L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015 L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015 Nel lavoro di validazione Padua score ≥ 4 nel 39.7% di 1180 pazienti

5 PADOVA Score IMPROVE Score L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015 L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015 Indicazione all’uso anche in DEA e sul territorio

Fattori di rischio per TEV TUSCAN-PE: Fattori di rischio per TEV 28 Med Interne Toscana 452 pazienti L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015

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Indicazioni attuali alla profilassi prolungata del TEV L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015

L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015 Solo se nel percorso diagnostico non si evidenzino reperti strumentali o biomarkers di RHD e/o danno miocardico

…quindi oggi sappiamo che per stratificare il rischio di mortalità in fase acuta occorre conoscere ed integrare…. Presentazione clinica (PA sistolica, FC, sat O2) Comorbidità (età, neoplasia, malattie cardio- polmonari) Emodinamica Biomarkers L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015

TUSCAN-PE: Modello prognostico ESC 2014 e mortalità per tutte le cause (EP-correlata) 452 pz Stabili 92.7% sPESI 0* 13.3% Rischio basso Mortalità 0% (0%) sPESI ≥ 1 79.4% Disfunzione cardiaca destra e/o danno miocardico Presente uno 51.2% Rischio intermedio-basso Mortalità 7.5% (4.4%) Entrambi presenti 28.2% Rischio intermedio-alto Mortalità 9.2% (4.6%) Instabili 7.3% Rischio alto Mortalità 26% (17.3%) 140 dati non disponibili Analisi su 312 pz L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015 *in assenza di disfunzione cardiaca destra e/o danno miocardico

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13 Livello IA Livello IB Livello II Livello III L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015 Livello IA Livello IB Livello II Livello III

ASF: degenza nei pazienti con EP acuta 14 (gg) 2010 2012 2014-agosto 2015 Sul totale (861 pazienti) Media 11 ± 8 10 ± 6 Nei non deceduti (750 pazienti) Media (gg) 11 ± 6 11 ± 10 Mediana (gg) (IQR) 9 (6-13) 8 (5-12) L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015 L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015 Masotti et al. Submitted

ASF: distribuzione degenza negli anni (analisi sui pazienti non deceduti dimessi con diagnosi di EP acuta) 15 L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015 L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015 Masotti et al. Submitted

TUSCAN-PE: sPESI score e degenza (analisi nei pazienti ricoverati con diagnosi di EP dal DEA od in cui la diagnosi è stata eseguita entro 48 ore dall’arrivo dal DEA in Reparto e sopravvissuti) 1 2 ≥ 3 Media ± DS gg 8,1 ± 4,8 9,3 ± 4,5 10,1 ± 5,4 12,2 ± 8,7 Mediana (IQR) 7 (5-10) 8 (6-12) 9 (7-12) 10 (8-12,5) L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015

hemodinamically stable patients TUSCAN-PE: Combinazione Rischio ESC 2008 con sPESI hemodinamically stable patients 331 ESC intermediate risk 252 (76,1%) sPESI score ≥ 1 224 (88,9%) Adverse events 6,65% sPESI score 0 28 (11,1%) 3,6% ESC low risk 79 (23,9%) 54 (68,35%) 5,55% 25 (31,65%) 0% 17 L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015 L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015 Adverse events means PE-related mortality and/or fatal or major bleeding Masotti et al Int J Res Med Sci In press

TUSCAN-PE: trattamento farmacologico nell’EP acuta Fase acuta Fase a lungo termine (prescrizione alla dimissione) L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015 Masotti et al Ital J Med 2015

TUSCAN-PE: sPESI score e terapia alla dimissione p=ns p=ns L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015

TUSCAN-PE: sPESI score ed inizio AVK 1 ≥ 2 Mediana (IQR) gg 1 (0-2) 3 (2-3,5) 2 (1-3) L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015

L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015 Il PESI score non è correlato né alla scelta di trattare il paziente in regime di ricovero o a domicilio né ad una durata di degenza superiore o meno ai 5 giorni

22 L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015 1716 pazienti 37 Cardiologie (una in Toscana) 6 Medicine d’Urgenza 6 Medicine Interne (una in Toscana) 22 L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015 L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015

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Attuali schemi di trattamento nel TEV acuto Acute phase Sub-acute phase STANDARD CARE PARENTERAL DRUGS WARFARIN OVERLAPPED WARFARIN SINGLE DRUG APPROACH RIVAROXABAN or APIXABAN FAST SWITCHING WITHOUT OVERLAPPING DABIGATRAN or EDOXABAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 days L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015 Masotti L et al. Glob J Resp Care 2014

sede e gravità emorragia efficacia paziente fragile L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015 sicurezza sede e gravità emorragia

L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015 4831 patients

p=0.0174 No differenze su: recidive di TEV EP fatale e mortalità L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015 No differenze su: recidive di TEV EP fatale e mortalità per tutte le cause

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L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015 ESC Congress 2014

HOKUSAI: edoxaban Recidiva di TEV nel sottogruppo di pazienti con EP e disfunzione cardiaca destra (rischio intermedio) HR 0.52 (95% CI: 0.28-0.98) RRA 2,90% RRR 48% (95% CI: 2-72%) L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015 Mediana di trattamento parenterale 7 gg

Mortalità intra-ospedaliera 9.0% EP: burden nella ASF 2014-AGOSTO 2015 Numero 377 Sesso Maschi 158 (41.9%) Femmine 219 (58.1%) Età media 76 ± 13 anni Età mediana 79 anni Età > 75 anni 62,8% Mortalità intra-ospedaliera 9.0% L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015 Masotti et al. Submitted

ASF 2014-AGOSTO 2015 : Terapia alla dimissione (long term therapy) Totale AVK 40,5% 21,5% 32,5% EBPM/ Fondaparinux 36,3% 38,4% 36,7% DOACs 23,2% 40,1% 30,4% Altro - 0,4% L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015 Masotti et al. Submitted

ASF 2014-agosto 2015: Caratteristiche DOACs No DOACs Totale Numero 100 228 328 M/F 41%/59% 44.7%/55.3% 43.6%/56.4% Età media ± DS 77 ± 13 75 ± 13 76 ± 13 Età mediana (IQR) 80 (72-85) 77 (69-84) 78 (69-85) Degenza media ± DS 9 ± 5* 11 ± 6 10 ± 6 Degenza mediana (IQR) 7 (5-10)* 10 (6-14) 9 (6-13) Degenza ≤ 5 giorni 28%* 20.6% 22.8% L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015 *p<0.05 Masotti et al. Submitted

SMN 2014-agosto 2015 Prescrizione DOACs e rischio sPESI L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015 39 pazienti consecutivi

SMN 2014-Agosto 2015 62,9% neoplastici 50% IRC moderata o severa L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015 75 pazienti consecutivi

SMN: Timing prescrizione DOACs Timing medio inizio DOACs 4 ± 2.9 gg Timing mediano inizio DOACs (IQR) 4 (2-5) gg ≤ 2 gg 28.2% ≥ 3 ≤ 4 gg 35.8% ≥ 5 gg 36% Degenza media dopo inizio DOACs 4 ± 3 gg Degenza mediana dopo inizio DOACs 5 (1-6) L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015

SMN: Follow-up a 90 giorni nei pazienti in DOACs Recidive sintomatiche di TEV 0% Sanguinamenti maggiori 0% Sanguinamenti minori 6.6% Prosecuzione terapia 93.4% Mortalità per tutte le cause 6.6% L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015 30 pazienti

Conclusioni Il trattamento dell’EP acuta sta avendo un’innovazione, specie per la fase a lungo termine L’uso dei DOACs nell’embolia polmonare acuta rappresenta una possibilità di scelta reale e concreta I dati preliminari sembrano consistenti con quelli degli studi di fase III I DOACs possono apportare vantaggi pratici ed una drammatica riduzione dei costi, almeno a livello ospedaliero L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015

Grazie per l’attenzione L. Masotti Livorno 9-10 ottobre 2015