Direttore Dott. Luigi Terracciano MORTE FETALE Dott. Lucio Di Pinto ASL Napoli 1 Centro U.O.C. OSTETRICIA E GINECOLOGIA P.O. San Paolo Direttore Dott. Luigi Terracciano

STRUMENTI PER MISURARE LA PRESENAZA DI INSULTO IPOSSICO Indice di Apgar alla nascita (valutazione soggettiva) Equilibrio acido base su prelievo di sangue cordonale (valutazione oggettiva)

EQUILIBRIO ACIDO-BASE ACIDOSI RESPIRATORIA Bassi livelli di Ph ≤ a 7, elevata pCO2, normale deficit di basi (BE ) hanno un significato meno importante da un punto di vista prognostico rispetto alla METABOLICA in quanto dovuti all’aumento della CO2. il 40% delle acidosi con Ph ≤a 7,05 è da attribuire ad acidosi respiratoria con esiti neonatali globalmente buoni ACIDOSI METABOLICA Bassi livelli di Ph ≤ a 7, normale pCO2, BE ≤ a - 12 mmol/L ACIDOSI MISTA Bassi livelli di Ph ≤ a 7, aumentata pCO2, BE ≤ a - 12 mmol/L

OUTCOME NEONATALE E PH CORDONALE Un Ph alla nascita può escludere con ragionevole certezza una carenza di ossigeno in travaglio (ad es. in neonati depressi alla nascita) lasciando spazi ad ipotesi genetiche, infettive preparto etc. Per cui l ‘ ACOG ha raccomandato già dal 2006 di effettuare il Ph cordonale a tutti i neonati

DANNI NEONATALI Comparsa di convulsioni Encefalopatia neonatale Paralisi cerebrale Morte neonatale Danni neurologici a distanza

RISCHIO OSTETRICO COME CONCETTO DINAMICO FATTORI DI RISCHIO PRECONCEZIONALI ⁺ FATTORI CHE INTERVENGONO NEL TRAVAGLIO

SISTEMI DEL MONITORAGGIO FETALE DURANTE IL TRAVAGLIO Cardiotocografia Ph scalpo fetale Saturimetria fetale Elettrocardiografia fetale

CARDIOTOCOGRAFIA FETALE: CONTINUA ? INTERMITTENTE ? PARAMETRI DA VALUTARE: Frequenza (linea di base) Variabilità Accelerazioni Decelerazioni

CARATTERISTICHE DELLA FREQUENZA CARDIACA FETALE

CLASSIFICAZIONE DEL TRACCIATO CTG NORMALE: CTG in cui tutti e 4 i parametri sono rassicuranti SOSPETTO : un CTG in cui una sola caratteristica rientra nelle non rassicuranti e le altre tre sono rassicuranti (adottare misure conservative) PATOLOGICO : un CTG in cui due o più caratteristiche rientrano nella categoria non rassicurante (adoperarsi all’espletamento del parto)

CTG Valore predittivo negativo: 99,8 % Valore predittivo positivo 20 % se il cardiotocogramma da segni di allarme l’evento allarmante è presente solo nel 20% dei casi Predittività mortalità perinatale 6,2 per mille

IL PERICOLO È GROSSO RICAPITOLIAMO: Se decelero ho qualche problema…. Se decelero più a lungo e più volte il problema è maggiore…. Se ho variabilità ridotta è peggio… Se sono lontano dal parto è più rischioso… Se ci sono altri problemi (sono grosso e mamma è piccola, sono IUGR, oligoaminios)…. Se il medico che mi segue il travaglio è scarso… IL PERICOLO È GROSSO

PROBLEMATICHE IN CTG Non esiste una classificazione condivisa L’interpretazione interpersonale è variabile , ma anche quella intrapersonale… L’ interpetrazione non può essere disgiunta dal contesto clinico La CTG ,in riferimento agli esiti ipossici neonatali, ha una alta sensibilità, ma una bassa specificità

INCIDENZA NUMERICA DELL’ ACIDOSI METABOLICA NEONATALE Acidosi metabolica alla nascita: 30-35 per mille nati Encefalopatia neonatale medio-grave: 3-4 per mille Paralisi cerebrale : 2 per mille Morte neonatale : 2,4 per mille (diverse nelle diverse regioni, peggiori quelle meridionali)

MORTE FETALE NEL I ANNO DI VITA:NOI E GLI ALTRI GRAN BRETAGNA: 4.2 PER MILLE NATI FRANCIA : 3,6 PER MILLE NATI GERMANIA: 3,4 PER MILLE NATI DANIMARCA: 3,4 PER MILLE NATI ITALIA : 3,2 PER MILLE NATI SVEZIA : 2,5 PER MILLE NATI

MORTALITÀ NEONATALE NON SI POTRA MAI AZZERARE LA E LE SUE CAUSE NEL 35% DEI CASI SONO MISCONOSCIUTE Nella maggior parte degli eventi avversi intervengono più fattori, ma il 64% è dovuto a fattori umani soprattutto a errori di comunicazione tra gli operatori PER CUI:

Monitoraggio di tutte le gravide per poter evidenziare quelle cosi dette a rischio Rimandare ai centri ultraspecialistici le gravidanze a rischio per garantire i livelli di cura adeguati con consultazione dei diversi specialisti: ginecologo-ginecologo, ginecologo-neonatologo al fine di migliorare anche il timing del parto Il flusso di informazioni del rischio materno- fetale deve essere codificato (cartella clinica unica a livello regionale) Bisognerebbe informare la donna dei diversi fattori di rischio senza fare ,però, terrorismo psicologico

INDEROGABILMENTE SI DEVE Avviare una procedura di condivisione tra i medici dello stesso reparto ed anche con la Direzione Sanitaria Avere audit clinici scadenzati che migliorino la conoscenza tecnico scientifica degli operatori in maniera di avviare protocolli standardizzati Avviare un programma di formazione e di addestramento degli operatori con simulazioni ed in particolare dell’interpetrazione dei tracciati CTG

avere procedure formalizzate con collaborazione dei centri di riferimento avere adeguate modalità di trasporto della madre ad alto rischio e del neonato presso strutture di livello avanzato

PSICOLOGICAMENTE La nascita che coincide con la morte rappresenta sempre un evento molto triste, nessuno è mai preparato ad una morte del genere e soprattutto è incompatibile con l’idea che abbiamo della vita e della morte. Molti genitori affrontano questo lutto canalizzando il dolore nella rabbia dell’ingiustizia subita e spesso sentono il bisogno di attribuire la colpa a qualcuno cominciando azioni legali lunghe e massacranti che riaprono per anni le stesse ferite…….ferite e danni psicologici che subiamo anche noi operatori del settore

GRAZIE PER L’ ATTENZIONE