TERAPIA CHIRURGICA DEI TUMORI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE Dr Francesco Grazioli Direttore U.O. di ORL Ospedale di Saronno IL NODULO TIROIDEO Saronno - 24 settembre 2015 www.graziolifrancesco.it

4-7% della popolazione presenta noduli palpabili 50% della popolazione presenta noduli tiroidei evidenti solo all’ecografia 4-7% della popolazione presenta noduli palpabili 50% delle tiroidi esaminate in autopsia contiene noduli (4-36% ca misconosciuto) 50% dei pazienti che presentano un nodulo palpabile, all’ecografia presentano noduli multipli 19-67% della popolazione ha un riscontro casuale di nodularità durante ecografia eseguita per altri motivi (doppler TSA) 5% rischio di cancro nel nodulo solitario o multiplo (in noduli solidi o misti); rarissimo riscontro in noduli cistici 0,34% differenziazione neoplastica in noduli caldi 25% delle donne in gravidanza manifesta noduli oppure aumento volumetrico di quelli già presenti www.graziolifrancesco.it

TUMORI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE CARCINOMA PAPILLARE (86%) - puro 70%, spesso multifocale, diffusione per via linfatica sia nella tiroide che nei linfonodi peri-tiroidei - variante follicolare, diffonde al polmone, molto frequente in esposti a Chernobyl - forme diffuse sclerosanti rari, la tiroide viene sostituita da tessuto tumorale per multifocalità, diffonde ai linfonodi e a distanza CARCINOMA FOLLICOLARE (9%) - forma minimamente invasiva, più del 50%, diagnosi di malignità incerta se non si rileva invasione dei vasi e/o della capsula tiroidea - forma altamente invasiva, più rari, invasione vascolare e/o della capsula molto evidenti, diffusione per via ematica (polmoni, ossa, cervello) - varianti del carcinoma follicolare: 1) carcinomi a cellule chiare; 2 ) carcinomi a cellule ossifile; 3) carcinomi insulari ALTRI TUMORI ANAPLASTICI (< 2%) MIDOLLARI (> 2%) LINFOMI (rari) www.graziolifrancesco.it

EPIDEMIOLOGIA E FATTORI PROGNOSTICI - l’epidemiologia del carcinoma tiroideo è un argomento assai delicato in quanto i noduli tiroidei sono frequenti mentre il loro tasso di malignità è basso (3-5%). Inoltre la diagnosi di malignità per alcuni noduli può essere difficile. I dati quindi dipendono in larga misura dai metodi diagnostici utilizzati e dalle modalità di accesso agli esami - la prognosi del carcinoma tiroideo differenziato è globalmente favorevole con sopravvivenza a 5 anni superiore all’85% sesso. Ca tiroideo 3 volte più frequente nella donna età. Raro sotto i sedici anni (0.02/100.000 bambini) aumenta con l’età. Nella maggior parte delle casistiche età media di insorgenza >> 45-50 anni. Il tasso di malignità del nodulo è più elevato oltre i 60 anni fattori di rischio: esposizione a radiazioni prima dei 20 anni. sintomi indicativi di possibile malignità: rapida crescita del nodulo, disfagia, disfonia, www.graziolifrancesco.it

DIAGNOSI l’esame di prima scelta è l’ecografia : evidenzia le caratteristiche del nodulo e, in presenza di plurinodularità, indica quale nodulo sottoporre a FNAC. Dei vari criteri ecografici descritti per sospetta malignità del nodulo, tre sono quelli più significativi: dimensioni > 2 cm - nodulo interamente solido - presenza di microcalcificazioni FNAC. Va eseguita, quando necessario, per dimensioni da 5 mm a 4 cm. Oltre i 4 cm è facile avere falsi negativi Esami di laboratorio: TSH, ormoni tiroidei, auto-anticorpi anti tiroide non significativi Tireoglobulina non significativa nella diagnosi ma significativa nel paziente operato - Calcitonina accuratezza diagnostica superiore all’esame citologico nel carcinoma midollare www.graziolifrancesco.it

TUMORI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE il trattamento chirurgico riveste un ruolo centrale nella terapia dei tumori differenziati della tiroide www.graziolifrancesco.it

TERAPIA CHIRURGICA DEL CARCINOMA PAPILLARE QUALE TIPO DI INTERVENTO ? www.graziolifrancesco.it

TERAPIA CHIRURGICA DEL CARCINOMA PAPILLARE INTERVENTI INADEGUATI enucleoresezione tiroidectomia sub-totale INADEGUATI PER elevata incidenza di recidive locali impossibilità di terapia complementare elevata morbilità in caso di reintervento www.graziolifrancesco.it

TERAPIA CHIRURGICA DEL CARCINOMA PAPILLARE INTERVENTI DI SCELTA TIROIDECTOMIA TOTALE TIROIDECTOMIA NEAR - TOTAL www.graziolifrancesco.it

vantaggi della tiroidectomia totale e della tiroidectomia near-total identificazione e trattamento radiometabolico del residuo e/o di metastasi misconosciute utilizzo nel follow-up della tireoglobulina come marker tumorale elimina la plurifocalità (presente nel 25%) elimina la possibile sdifferenziazione di carcinomi occulti residui www.graziolifrancesco.it

TERAPIA CHIRURGICA DEL CARCINOMA PAPILLARE INTERVENTO DI SCELTA IN CATEGORIE A BASSO RISCHIO EMITIROIDECTOMIA (loboistmectomia) www.graziolifrancesco.it

TERAPIA CHIRURGICA DEL CARCINOMA PAPILLARE CATEGORIE DI PAZIENTI A BASSO RISCHIO Sesso femminile età < 45 anni nodulo unico di Ø < 2 cm assenza di metastasi www.graziolifrancesco.it

vantaggi della emitiroidectomia in pazienti a basso rischio minore percentuale di complicanze prognosi altrettanto favorevole rispetto ad interventi più radicali www.graziolifrancesco.it

dibattito ancora aperto R. Udelsman - A. Shaha, Lancet Oncology: 2005 vol 6, pag 529 N. England J. Med. 2005, June 9, pag 2376 www.graziolifrancesco.it

EMITIROIDECTOMIA intervento considerato sufficiente nel microcarcinoma papillare (diametro < al centimetro) unifocale di riscontro incidentale (incidentaloma) nel pezzo operatorio di interventi eseguiti per altra patologia benigna tiroidea www.graziolifrancesco.it

CARCINOMA FOLLICOLARE 9% dei tumori tiroidei picco di incidenza 40-50 anni prevalenza nel sesso femminile sopravvivenza a 10 anni 80% lesione unica nel 90% diffusione per via ematica www.graziolifrancesco.it

TERAPIA CHIRURGICA DEL CARCINOMA FOLLICOLARE INTERVENTI DI SCELTA TIROIDECTOMIA TOTALE TIROIDECTOMIA NEAR - TOTAL www.graziolifrancesco.it

CARCINOMA FOLLICOLARE difficoltà a formulare una diagnosi certa pre-operatoria o intraoperatoria di malignità www.graziolifrancesco.it

CARCINOMA FOLLICOLARE diagnosi pre-operatoria citologica di neoplasia / proliferazione follicolare www.graziolifrancesco.it

CARCINOMA FOLLICOLARE CARCINOMA FOLLICOLARE criteri istologici di malignità invasione capsulare angioinvasività www.graziolifrancesco.it

nel contesto di struma diffuso STRATEGIA CHIRURGICA NELLA NEOPLASIA FOLLICOLARE NEOPLASIA FOLLICOLARE nel contesto di struma diffuso TIROIDECTOMIA TOTALE O NEAR-TOTAL www.graziolifrancesco.it

nodulo unico EMITIROIDECTOMIA NEOPLASIA FOLLICOLARE maligno benigno TOTALIZZAZIONE www.graziolifrancesco.it

TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL COLLO NELLE NEOPLASIE DIFFERENZIATE LINFOADENECTOMIA 1 1 1-metastasi 2-carotide interna 2 IMAGING ESSENZIALE PER VISUALIZZARE METASTASI ECOGRAFIA +++ CON FNAC RM E TC +/- www.graziolifrancesco.it

LINFOADENECTOMIA se già presenti metastasi all’imaging va eseguita la linfoadenectomia latero cervicale mono o bilaterale dei livelli II, III, IV, V, VI con conservazione del muscolo sternocleidomastoideo, della giugulare interna e del nervo spinale in quanto la loro invasione o la fissità ai linfonodi non è quasi mai presente. se non sono presenti metastasi ecograficamente evidenti Il carcinoma papillare presenta metastasi linfonodali regionali in 1/3 dei pazienti -il carcinoma follicolare raramente presenta metastasi nei linfonodi regionali svuotamento profilattico del VI livello nei carcinomi papillari con diametro > 4 cm (ATA) -sempre nei carcinomi papillari Incremento di ipocalcemia e lesione del nervo ricorrente www.graziolifrancesco.it

COMPLICANZE della TIROIDECTOMIA emorragia (0,5 - 1,5%) paralisi nervo laringeo superiore (molto rara ed irrecuperabile) paralisi nervo ricorrente (6% tr >>> 4% def) ipoparatiroidismo (15-20% tr >>> 1-2% def) www.graziolifrancesco.it

NERVO RICORRENTE il nervo ricorrente può essere inglobato nel tumore in questi casi la sua preservazione può risultare impossibile www.graziolifrancesco.it

CONCLUSIONI il trattamento chirurgico rappresenta il cardine della terapia dei tumori differenziati della tiroide www.graziolifrancesco.it

CONCLUSIONI la tiroidectomia totale e la tiroidectomia “near total” sono gli interventi che offrono maggiori garanzie di radicalità e di prevenzione delle recidive www.graziolifrancesco.it

e profilattica solo nei tumori papillari CONCLUSIONI la linfoadenectomia di tipo funzionale deve essere attuata solo in presenza di metastasi linfonodali accertate e profilattica solo nei tumori papillari www.graziolifrancesco.it

CONCLUSIONI per ridurre al minimo la percentuale di complicanze l’intervento deve essere effettuato in centri ad hoc www.graziolifrancesco.it