Anteriore (Morgagni-Larrey Post-traumatiche ERNIE DIAFRAMMATICHE ERNIE NON HIATALI Postero-laterale (Bochdalek) Anteriore (Morgagni-Larrey Post-traumatiche ERNIE HIATALI da Brachiesofago Congenito da Rotazione da Scivolamento Miste Relaxatio Eventratio

ERNIE CONGENITE Ernia di Bochdalek

Ernia Post-Traumatica del Diaframma PATOGENSI Trauma chiuso contusivo (diaframma in inspirazione, Visceri distesi) Trauma aperto (Lesioni poliviscerali) FORME CLINICHE Acute (più frequenti nei traumi aperti) Croniche (anche a distanza di anni dal trauma)

ERNIA POST-TRAUMATICA ACUTA DEL DIAFRAMMA PRIMI PROVVEDIMENTI Sondino naso-gastrico Catetere vescicale (eventuale sonda rettale) Controllo della Terapia Equilibrio Idro-Elettrolitico ed Acido-Base Emo-gas-analisi Ventilazione controllata a pr. positiva intermittente Terapia anti-shock ed eventuale emotrasfusione DIAGNOSTICA NELLA FASE ACUTA Ecografia toraco- addominale Rx Torace + Rx Addome Emidiaframma mal evidente e apparentemente sopraelevato Livelli idro-aerei e Ombre miste sopradiaframmatiche Deviazione cardio-mediastinica Atelettasia polmonare omolaterale

DIAGNOSTICA NELLA FASE TARDIVA ERNIA POST-TRAUMATICA ACUTA DEL DIAFRAMMA DIAGNOSTICA NELLA FASE TARDIVA Rx T.D, Clisma Opaco, TAC toraco-addominale Gastroscopia, Ecografia addominale

ERNIA POST-TRAUMATICA DEL DIAFRAMMA Lesioni associate degli organi toracici Insuff. cardio-respir. Stato di shock Lesioni associate dei visceri addominali INTERVENTO D’URGENZA Possibili complicanze gravi Strozzamento Volvolo Emorragia Più agevole riduzione dei visceri erniati e più fisiologica ricostruzione del diaframma

ERNIE HIATALI BRACHIESOFAGO CONGENITO SCIVOLAMENTO (SLIDING) ROTAZIONE (ROLLING) MISTE

ERNIE DA ROTAZIONE LEGATE AD UNA ANOMALA MOTILITA’ E FISSAZIONE DELLO STOMACO PRE-ESOFAGEE ASSENZA DI REFLUSSO DOLORE, ARITMIE, DISPNEA, MELENA O EMATEMESI

MEZZI DI FISSAZIONE DEL GIUNTO ESOFAGO-GASTRICO DELLA REGIONE CARDIO-TUBEROSITARIA

Meccanismi fisiologici antireflusso Low esophageal sphincter (L.E.S.) Angolo di His e valvola di Von Gubaroff Esofago intra-addominale

REGOLAZIONE NERVOSA ED ORMONALE SUL TONO DEL L.E.S.

FISIOPATOLOGIA DELLA M .R.G.E. ANTRALE CON RALLENTATO DISFUNZIONE DEL LES 1 RIDOTTA CAPACITA’ DI CLEARANCE ESOFAGEA ALTERATA FUNZIONE DEI PILASTRI NELL’ERNIA HIATALE 3 REFLUSSO DUODENO-GASTRICO REFLUSSO DI ACIDO, BILE, PEPSINA ED ENZIMI PANCREATICI 2 6 4 5 ALTERATA MOBILITA’ ANTRALE CON RALLENTATO SVUOTAMENTO GASTRICO

REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO È una delle patologie di maggior riscontro a livello digestivo (4% di tutte le EGDS) Maggior incidenza nei paesi industrializzati per: - Abitudini alimentari (alcool, caffè, obesità) - Abitudini di vita (fumo, vita sedentaria) - Maggior accuratezza diagnostica - Fattori genetici (lassità ligamentosa ?)

riduzione del tono del les ERNIE HIATALI DA SCIVOLAMENTO FATTORI PREDISPONENTI lassita’ ligamentosa patologia colonna FATTORI SCATENANTI aumento pressione addom. riduzione del tono del les

ERNIE HIATALI DA SCIVOLAMENTO Sintomatologia ERUTTAZIONI 90% PIROSI RETROSTERNALE 80-90% DOLORE EPIGASTRICO 70-80% RIGURGITO POSTURALE 50-60% DOLORE RETROSTERNALE 50-60% SCIALORREA 60% ANGOR 45% CARDIOPALMO 30-60% DISFAGIA 30-35% VOMITO 20% BRONCOPOLM. AB INGESTIS 15-20%

Rx T.D. (Trendelemburg, Compressori, Valsalva, ecc..) Diagnostica delle Ernie Diaframmatiche da Scivolamento e della Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo STUDIO ANATOMICO Rx T.D. (Trendelemburg, Compressori, Valsalva, ecc..) Esofagogastroscopia STUDIO FUNZIONALE Rx-cinematografia spot Manometria esofagea pH-metria esofagea - N° reflussi/24 h - Durata reflussi - Tempo totale con pH <4 - Tempo non reflusso < 4 in posizione eretta o supina RAPPORTO M/F Ernia Hiatale 1/1 Esofagite 3/1

Segni endoscopici di ernia hiatale da scivolamento e/o M.R.G.E. Cardias al di sopra dei 35 cm. Scivolamento della mucosa gastrica Immagine di doppio restringimento Immagine a campana Segno a raggiera delle pliche Esofagite peptica

ESOFAGITE

GRADI CRESCENTI DI ESOFAGITE PEPTICA

pH-metria Esofagea (monitoraggio 16-24 ore) Reflussi patologici per pH < 4 Tempo Totale di Reflusso (somma del tempo dei singoli reflussi) > 1 h: Reflusso Patologico Tempo Medio di Reflusso (tempo totale di reflusso/numero totale di reflussi) > 6 minuti: Reflusso Patologico

Ph-metria normale pH-metria patologica

TERAPIA MEDICA DELLA MRGE Consigli alimentari e dietetici Abitudini di vita Terapia farmacologica Antiacidi Antisecretivi gastrici Miocinetici gastrici Protettori di membrana esofagea

Ernie Hiatali da scivolamento e M.R.G.E. INDICAZIONI CHIRURGICHE ERNIE VOLUMINOSE ERNIE COMPLICATE PAZIENTI SINTOMATICI NONOSTANTE LA TERAPIA MEDICA IMPOSSIBILITA’ DI TRATTAMENTO MEDICO PROLUNGATO ESOFAGITE CHE NON RISPONDE AL TRATTAMENTO MEDICO ESOFAGITE DI III-IV GRADO ESOFAGO DI BARRETT

VALUTAZIONE SINTOMATOLOGICA

M.R.G.E PROCEDURE CHIRURGICHE IN RELAZIONE ALL’ENTITA’ DELL’ESOFAGITE REFLUSSO SENZA FIBROSI O STENOSI  Plastica antireflusso REFLUSSO CON FIBROSI O STENOSI  Dilatazioni  Procedura antireflusso + dilatazioni  Plastica della stenosi (Collis, Thal)  Resezione + ricostruzione (colon, digiuno, stomaco)

FUNDUSPLICATIO TORACICA TOTALE A 360° (Belsey-Mark IV) M.R.G.E. (ernia da scivolamento) SENZA STENOSI O FIBROSI TRATTAMENTO CHIRURGICO RIDUZIONE IN ADDOME DELL’ERNIA + JATOPLASTICA + FUNDUSPLICATIO GASTRICA FUNDUSPLICATIO ADDOMINALE TOTALE A 360° (sec. Nissen o Nissen-Rossetti) FUNDUSPLICATIO ADDOMINALE PARZIALE A 240° ANTERIORE (Dor) o POSTERIORE (Toupet) FUNDUSPLICATIO TORACICA TOTALE A 360° (Belsey-Mark IV)

ERNIOPLASTICA sec. LORTAT-JACOB ERNIOPLASTICA sec. LORTAT-JACOB

ERNIOPLASTICA sec. NISSEN

ERNIOPLASTICA sec. TOUPET (1-2)

ACCENTUAZIONE DELL’ANGOLO DI HIS DOPO FUNDUSPLICATIO ANGOLO DI HIS NORMALE ACCENTUAZIONE DELL’ANGOLO DI HIS DOPO FUNDUSPLICATIO

FUNDUSPLICATIO sec.TOUPET PER E.HIATALE con M.R.G.E. SCHEMA INTERVENTO ENDOSCOPIA Ph-METRIA PRE/POST-OP. PRE/POST-OP.

TECNICHE DI FUNDUSPLICATIO

CHIRURGIA DEL REFLUSSO COMPLICANZE DELLA CHIRURGIA DEL REFLUSSO

frequentemente correlate Le indicazioni chirurgiche sono legate alla ERNIE HIATALI E MRGE La MRGE e l’E. Hiatale da scivolamento sono frequentemente correlate Le indicazioni chirurgiche sono legate alla mancata risposta clinica al trattamento medico e alla persistenza dell’esofagite Il trattamento chirurgico deve essere intrapreso prima che insorgano una esofagite di III-IV grado o un Esofago di Barrett Il trattamento laparoscopico trova indicazioni nella quasi totalità dei casi, con riduzione del dolore post-op., della degenza, delle complicanze a distanza