U.O. Ortopedia e Traumatologia Az. Ospedaliera-Universitaria Policlinico di Modena Università di Modena e Reggio-Emilia Direttore: Prof. Fabio Catani Le fratture delle spine tibiali: quando e come trattarle? Zambianchi F., Catani F. I° Congresso dei Giovani Ortopedici dell’Emilia-Romagna – Piacenza, 19 settembre 2015

Definizione Avulsione ossea del legamento crociato anteriore (LCA) dalla sua inserzione su eminenza intercondiloidea tibiale (Poncet 1875) LCA ML MM LCP

Epidemiologia Bassa incidenza: 3 casi/100.000 fratture in paziente pediatrico all’anno Hargrove R et al. Accid Emerg Nurs 2004 2-5% infortuni che comportano versamento articolare nel ginocchio in pazienti pediatrici Eiskjaer S et al. Arch Orthop Trauma Surg. 1988 Maggior incidenza: età fra 8 e 14 anni Tolo VT. Skeletal Trauma in Children, 1998 Incidenza negli adulti più alta di quanto creduto in passato Hayes JM, Masear VR. Am J Sports Med, 1984 Ishibashi Y et al. Clin Orthop Relat. Res, 2005

Meccanismo traumatico e lesioni associate Variabile fra adulti e bambini a. Bambini: flessione forzata del ginocchio con rotazione interna tibia/valgo-extra rotazione a ginocchio esteso; rare lesioni associate b. Adulti: trauma contusivo con ginocchio in iperestensione (incidenti motociclistici); frequenti lesioni associate LCM 16,1% Menisco mediale 3,8% PAPE 1,9% Menisco laterale 1,9% PAPE e LCP 0,9% Aderinto J et al. 2008 The Knee

Classificazione Tipo I Avulsione, minima scomposizione ed elevazione Tipo II Scomposizione ed elevazione – “ a becco di uccello” Tipo III Avulsione e sollevamento completo del frammento Meyers e McKeever, 1959

Classificazione Tipo 1 Conservativo Elevazione minima anteriore Tipo 2 Elevazione anteriore fino al 50% della lunghezza della spina Tipo 3 a Frammento scomposto e separato dal letto osseo Tipo 3 b Frammento scomposto e ruotato Tipo 4 Frammento comminuto con frattura estesa fino a emipiatto tibiale mediale o laterale Conservativo Chirurgico Zaricznyj, 1977

Trattamento conservativo Tipo I  Meyers - McKeever Immobilizzazione in tutore o gesso flesso a 20° per 4 settimane Controllo Rx/TC/RMN a distanza Carico non concesso per 6 settimane Rieducazione per recupero progressivo della flessione e dell’estensione completa alla rimozione del cast Meyers MH, McKeever FM. 1970 JBJS Am White EA et al. 2013 Emerg. Radiol

Trattamento conservativo Complicanze (ADULTI) Rigidità 19% (12/63 pazienti) 33.3% (4/12) risoluzione dei sintomi a una media di 15 settimane Instabilità 22% (14/63) instabilità sintomatica 3 pazienti sottoposti a ricostruzione LCA 2/14 lesioni meniscali mediali 5/12 con lesione LCM riferiscono instabilità sintomatica Aderinto J et al. 2008 The Knee

Trattamento chirurgico CONTROVERSIE ARTROSCOPICO vs ARTROTOMICO FISSAZIONE INTERNA vs SUTURE TRANSOSSEE

Trattamento Artroscopico con suture VANTAGGI E SVANTAGGI  Visualizzazione di eventuali lesioni associate e minor rischio di rottura del frammento (Meyers-McKeever IV)  Difficoltà tecnica / Curva di apprendimento ? Danno alla fisi ? Riabilitazione precoce e ritorno all’attività  Non necessaria rimozione dei mezzi di sintesi Lubowitz JH, Grauer JD. Clin Orthop Rel Res 1993 McLennan JG. JBJS Br 1982 Osti L et al. Arthroscopy, 2000

Trattamento Artroscopico con fissazione VANTAGGI E SVANTAGGI  Visualizzazione di eventuali lesioni associate  Sintesi stabile e riabilitazione preceoce  Rimozione dei mezzi di sintesi  Rischio di rottura del frammento (Meyers-McKeever IV) e danno al legamento (impingement) ? Danno alla fisi  Difficoltà tecnica / Curva di apprendimento Lubowitz JH, Grauer JD. Clin Orthop Rel Res 1993 McLennan JG. JBJS Br 1982 Verdano MA et al. Arthroscopy Techniques 2014

Trattamento Artrotomico con fissazione VANTAGGI E SVANTAGGI  Visualizzazione diretta del frammento osseo  Rimozione dei mezzi di sintesi e rischio di danno iatrogeno  Facile e rapida esecuzione Dolore post-operatorio  Rischio di rottura frammento (Meyers-McKeever IV) Lubowitz JH, Grauer JD. Clin Orthop Rel Res 1993 McLennan JG. JBJS Br 1982 Verdano MA et al. Arthroscopy Techniques 2014

Trattamento Artroscopico con suture Tecnica chirurgica Usuali portali artroscopici, pulizia focolaio di frattura e lavaggi Riduzione del frammento con filo di K percutaneo Passaggio di due fili attraverso due tunnel tibiali sul footprint del LCA Passaggio delle suture attraverso le fibre del LCA con pinza di Caspari (o attraverso il frammento stesso) Recupero dei capi dei fili di sutura attraverso i tunnel tibiali Osti L et al. Arthroscopy, 2000 Verdano MA et al. Arthroscopy Techniques, 2014

Trattamento Artroscopico con fissazione Tecnica chirurgica Usuali portali artroscopici, pulizia focolaio di frattura e lavaggi Riduzione del frammento con guida viti cannulate Controllo scopico intra-operatorio per preservare fisi Utilizzo di vite cannulata per piccoli frammenti (Herbert o standard 3 mm) Inclinazione vite obliqua (almeno 40°-50° rispetto a linea trazione LCA) Controllo della lunghezza della vite (distalmente ad almeno 5 mm dalla fisi) Wiegand N et al. The Knee, 2014

Trattamento Artrotomico mini-invasivo con fissazione Tecnica chirurgica Artroscopia per rimozione coaguli e bonifica del focolaio: legamento intermeniscale e corno anteriore del menisco mediale e bilancio di lesioni associate Prolungato distalmente portale antero-mediale (alcuni cm) Visualizzazione diretta del frammento, controllo rotazioni e riduzione temporanea con guida per vite cannulata Controllo scopico per verifica lunghezza (fisi) e sintesi con vite cannulata piccoli frammenti Tutore articolato a 20° di flessione

Trattamento Artrotomico mini-invasivo con fissazione Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena U.O. Ortopedia e Traumatologia 6 pazienti (5 M, 1 F) con età media 13.3 anni (min. 8 – max. 21) – 3 in motocross Gennaio 2011 – oggi Follow-up medio: 2.2 anni 2 Meyers-McKeever Tipo II, 4 Meyers-McKeever Tipo IIIA/B Trattamento artroscopico + riduzione e sintesi artrotomica mini-invasiva in tutti i pazienti 2 casi rioperati artroscopia per rimozione mezzi di sintesi

Trattamento Artrotomico mini-invasivo con fissazione Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena U.O. Ortopedia e Traumatologia Lesioni associate 1 lesione corno anteriore menisco mediale 1 estensione della frattura all’empiatto tibiale mediale 3 legamento intermeniscale interposto Artrofibrosi 1 contrattura in flessione di circa 15° Instabilità 0 instabilità sintomatica 2 lesione LCA (legamento desinovializzato repertato durante intervento di artroscopia per rimozione mezzi di sintesi) Clinica 6/6 ritorno ad attività precedente

Trattamento Artrotomico mini-invasivo con fissazione NA, maschio, 21 anni – caduta in motocross

Trattamento Artrotomico mini-invasivo con fissazione Meyers-McKeever Tipo III A con estensione a emipiatto mediale

Trattamento Artrotomico mini-invasivo con fissazione

Trattamento Artrotomico mini-invasivo con fissazione Ritorno all’attività precedente

Trattamento Artrotomico vs Artroscopico 106 pazienti pediatrici con frattura spine tibiali – 76 Meyers – McKeever tipo II – III – IV 29 casi approccio artrotomico, 28 casi artroscopico, 19 casi riduzione e apparecchio gessato Non differenza nella riduzione della frattura fra artrotomico e artroscopico (p = 0.9) Artrofibrosi (contrattura in flessione > 10°) Artroscopico: 12.5% Artrototomico: 11.1% Incruenta: 0% Rischio di intervento successivo per trattamento incruento: 16.7% Non differenze cliniche per dolore (VAS), Lysholm score e soddisfazione (p > 0.05) fra i tre gruppi a 6 anni f.u. Edward EW et al. J Pediatr Orthop 2015

Complicanze 26 articoli pubblicati revisionati 580 fratture spine tibiali Età dai 3 ai 18 anni Psuedoartrosi 10/580 (1.7%) casi pseudoartrosi 6/10 (60%) in Meyers-McKeever tipo III trattate conservativamente Articolarità Perdita di articolarità nel 18.2% in tipo I - II e 27.8% in tipo III e IV (p = 0.009) Maggior deficit ROM in pazienti trattati con fissazione rispetto a sutura (p>0.05) Artrofibrosi Significativamente più alta in tipo III e IV rispetto a I e II Prevalenza in pazienti trattati con sutura rispetto a fissazione e in pazienti operati in artroscopia rispetto a artrotomico Lassità Minore in Meyers-McKeever I e II rispetto a III-IV (p<0.001) – Asintomatica

Conclusioni Indicazione in base alla tipologia di frattura: Tipo I: conservativo Meyers-McKeever Tipo II: conservativo/cruento Tipo III A, III B e IV: chirurgico Tecnica chirurgica: Non differenze significative fra artroscopico/mini artrotomico e fra suture/fissazione Tecnica in base alle proprie capacità Artroscopia: lesioni associate (leg. Intermeniscale) Non desinovializzare LCA (suture) eccetto per Meyers-McKeever Tipo IV