Il controllo del dolore post-operatorio Dott.ssa Sr. Filomena Nuzzo Docente: Dott.ssa Sr. Filomena Nuzzo ANNO ACCADEMICO - 2016-2017

Il dolore Il dolore è “un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole, associata ad un danno attuale o potenziale del tessuto o descritta nei termini di tale danno.” International Association for Study of Pain , 1979 Il dolore acuto è la risposta fisiologica predeterminata dell’organismo ad uno stimolo lesivo chimico, termico o meccanico, associato a traumi, interventi chirurgici o malattie Carr DB et al. Acute pain. The Lancet. , 1999

Il dolore post-operatorio Il dolore post-operatorio è un dolore acuto presente nel paziente chirurgico per via della malattia preesistente, per la lesione recata dalla procedura chirurgica o per entrambe le condizioni. ASA task force on pain management , 1975 L'intervento chirurgico determina due tipologie di dolore: Dolore intraoperatorio: un dolore estremamente violento dovuto alle manovre chirurgiche; Dolore postoperatorio: un dolore, successivo all’atto chirurgico, innescato dalle lesioni tissutali e prodotto dalla stimolazione dei recettori periferici. Woolf CJ et al: Recent advances in acute pain. Br J Anaesth 1989 N.B. Ciò che contraddistingue il dolore post-operatorio è il fatto che è PREVEDIBILE e PREVENIBILE

Il dolore post-operatorio - incidenza Secondo alcune stime, oltre 75% dei pazienti post- operati dichiara di aver sofferto di un dolore di intensità moderata-grave. Sinatra R Acute pain management , 1998 Questo fenomeno è attribuibile a vari fattori: Inadeguata conoscenza dei danni del dolore postoperatorio. Errata considerazione del dolore postoperatorio come un evento ineluttabile. Scarsa conoscenza dei dosaggi efficaci e della durata di azione degli analgesici. Riluttanza ad usare analgesici per timore degli effetti collaterali. Scarsa padronanza delle tecniche di soppressione del dolore.

Numerosi fattori influenzano la comparsa, l’intensità le caratteristiche e la durata di questo dolore: Il tipo d’incisione chirurgica. La durata dell’intervento. Lo stato psico-fisico del paziente. La preparazione psicologica e la premedicazione farmacologica. preoperatoria (consulenza anestesiologica prima dell’intervento) La qualità delle cure postoperatorie.

Le componenti del dolore postoperatorio Componente cutanea, in relazione con il traumatismo dell’incisione. Componente somatica profonda, secondaria a lesioni nervose nelle varie strutture anatomiche interessate dall’intervento (tali lesioni generano sensazione spiacevole diffusa a livello della lesione o in area di proiezione superficiale - dolore riferito). Componente viscerale, dovuta ai traumatismi chirurgici sui visceri e caratterizzata da un dolore localizzato a livello del sito operatorio o a livello della lesione o in area di proiezione superficiale - dolore riferito).

Conseguenze del dolore postoperatorio Modificazioni respiratorie per blocco volontario o meno dei muscoli toracici, addominali o del diaframma; contrattura riflessa di tali muscoli; alterazione del riflesso della tosse; distensione addominale. Alterazioni cardio-circolatorie e metaboliche con aumento del lavoro cardiaco, della pressione arteriosa e del consumo di ossigeno ed increzione di ormoni catabolici. Alterazioni gastro-intestinali ed urologiche con inibizione riflessa della funzione intestinale e quella urinaria. Rischio di tromboflebite per il ritardo della mobilizzazione e della deambulazione. Alterazione dello stato psicologico con la possibilità della comparsa di stati d’ansia, di agitazione ed alterazione del ritmo sonno-veglia

La gestione del dolore postoperatorio Nel programmare il controllo del dolore post-operatorio vanno considerati: gli agenti farmacologici da utilizzare. B. la via di somministrazione. la tempistica della somministrazione. La scelta di una determinata terapia farmacologica e della modalità di somministrazione sono dettate dalla gravità dell’insulto chirurgico e quindi del dolore atteso e dalle caratteristiche individuali del paziente.

La gestione del dolore postoperatorio gli agenti farmacologici da utilizzare Le risorse terapeutiche che abbiamo a disposizione per il controllo del DPO sono essenzialmente tre ed è su questi farmaci che si basa la terapia farmacologica: FANS ed analgesici non oppioidi (ketoprofene, diclofenac, ketorolac, paracetamolo) . analgesici oppioidi maggiori e minori (morfina, meperidina, fentanyl, buprenorfina, tramadolo) . anestetici locali (bupivacaina, ropivacaina). N.B. tutti gli analgesici hanno effetti collaterali; tali effetti vanno prevenuti con l’utilizzo contemporaneo di farmaci adiuvanti.

Principali effetti collaterali degli analgesici usati per il controllo del DPO: FANS: gastro lesività, alterazione della coagulabilità del sangue… Analgesici oppioidi: sedazione, nausea, vomito, prurito, costipazione, depressione respiratoria…. Anestetici locali: blocco motorio, blocco simpatico, tossicità nervosa. N.B. Un accorgimento per ridurre la comparsa degli effetti collaterali è dato dall’associazione di più agenti; in questo modo si può ridurre la dose dei singoli farmaci ma ottenere analgesia adeguata per sinergismo.

La gestione del dolore postoperatorio le vie di somministrazione Per os. Intramuscolare. Endovenosa. Peridurale e subaracnoidea (vedi anestesia loco regionale).

La gestione del dolore postoperatorio C. la tempistica della somministrazione Al bisogno (PRN), Ad orari fissi, Somministrazione continua endovenosa o perinevrasse: Elastomero Patient Controlled Analgesia Patient Controlled Epidural Analgesia

ASSISTENZA INFERMIERISTICA Nello sviluppo moderno della medicina ha avuto una enorme importanza l’evoluzione delle tecnologie. Tra di esse i sistemi di somministrazione continua di farmaci ad energia elastomerica rappresentano un momento interessante. La pompa elastomerica è un dispositivo monouso per l’infusione continua di farmaci in soluzione, a velocità costante preimpostata. E’ costituita da un palloncino serbatoio in materiale elastico che esercita, su un fluido in esso contenuto, una pressione costante; tale fluido viene spinto direttamente in vena, sottocute, intorno ad un plesso, in un articolazione o in perdurale.

La pompa ha il vantaggio di mantenere costante la quantità di farmaco infuso e di poter mescolare più farmaci, questo allo scopo di migliorare l’efficacia dell’analgesia. I farmaci più utilizzati nelle pompe elastomeriche sono: Morfina (via endovenosa, peridurale, epineurale) Tramadolo (via endovenosa) Ketorolac (via endovenosa) Ketoprofene (via endovenosa) Ropivacaina (via epineurale, epidurale)

La maggiore difficoltà è stata individuare una scala di valutazione: basta chiedere a cinque pazienti operati di appendicite con la medesima metodica e dagli stessi chirurghi, quanto dolore hanno avuto nel post operatorio e avremo cinque risposte diverse. La quantificazione del dolore personale è, quindi, lo specchio di più fattori che discendono tra l’altro, dal grado di cultura, dall’età, dallo stato sociale, da aspetti religiosi e razziali, e così via … Muovendo da queste basi si è cercato di rendere “leggibile” il dolore di ogni paziente per poi individuare e applicare i diversi protocolli terapeutici.

La buona riuscita di un’assistenza infermieristica di qualità si è ottenuta avendo un confronto continuo con gli anestesisti, utilizzando le scale di misurazione soggettive del dolore La più utilizzata è la VAS (Scala Analogica Visiva). E’una scala lineare che rappresenta l’ampiezza del dolore che il paziente crede di avvertire. Può essere utilizzata per valutare il dolore in momenti specifici, ma fornisce risultati più attendibili quando è limitata all’esperienza del dolore in corso. L’evoluzione del trattamento ha portato oggi ad una consapevolezza che il controllo del dolore è essenziale per evitare inutili complicanze.

NON PIU’ ANALGESICI AL “BISOGNO” ROOM CHIRURGICO: NON PIU’ ANALGESICI AL “BISOGNO” “Ma sentirò dolore dopo l’intervento?” Questa domanda esprime la paura del paziente, che a volte supera quella per l’andamento dell’intervento chirurgico stesso. Il dolore espresso dall’individuo, oltre alla sofferenza fisica e psichica manifesta anche una richiesta di aiuto: negare o esprimere critiche sulla risposta di un individuo ad uno stimolo doloroso serve solamente ad aumentare la sensazione dolorosa. Queste considerazioni, insieme alla valutazione degli effetti negativi riscontrati nei pazienti con dolore, hanno reso necessaria l’adozione di una strategia d’intervento finalizzata a controllare il dolore post-operatorio di tutti i pazienti, mediante l’adozione di procedure mutuate da linee guida, derivate dalla letteratura internazionale e successivamente condivise tra le varie unità operative.

Tutto questo processo si può instaurare solo se nasce un buon rapporto di fiducia tra paziente-medico-infermiere. Il riscontro positivo in questi anni, ottenuto applicando i protocolli, si è evidenziato quando i pazienti alla loro uscita dalla Sala Operatoria e nei giorni a seguire, dichiaravano che il loro dolore era molto inferiore rispetto alla loro preoccupazione di soffrire. L’obiettivo finale è che il trattamento del dolore sia un evento in cui il professionista può fare la differenza. Noi infermieri possiamo proporci come professionisti del futuro in un’assistenza dove le aspettative sociali e tecniche sono molto elevate.

L'ANESTESIA LOCO-REGIONALE E' una tecnica anestesiologica che interrompe la trasmissione dello stimolo doloroso a livello del sistema nervoso mediante l'uso di anestetici locali, associati o meno con oppioidi. Oltre alla sensibilità dolorosa viene abolita anche la sensibilità tattile e spesso anche la capacità di movimento dei muscoli dell'area anestetizzata. Con l'anestesia loco-regionale viene anestetizzata solo una parte specifica del corpo: il dolore proveniente da questa parte del corpo è bloccato e non arriva ai centri nervosi deputati alla percezione del dolore. Questo si realizza depositando l'anestetico direttamente vicino ai nervi che portano la sensibilità dolorifica dalla regione sottoposta all'intervento chirurgico.  

ANESTESIA LOCO-REGIONALE - vantaggi Mantenimento della coscienza. Rapida ripresa del paziente dopo l’intervento. Minori effetti collaterali rispetto all’ A.G. (alterata funzionalità respiratoria, mal di gola, nausea, vomito, disorientamento). L'anestesia loco-regionale è l'anestesia di scelta per i pazienti a rischio, come i cardiopatici o i soggetti con malattie respiratorie, in quanto si evita la somministrazione di elevati dosaggi di anestetici che possono deprimere la funzionalità cardiovascolare e respiratoria.

ANESTESIA LOCO-REGIONALE Gli interventi che più comunemente vengono eseguiti in anestesia locale sono:   Taglio cesareo o parto indolore . Interventi sulla cute (cisti, nevi) . Chirurgia degli arti (mano, braccio, gamba, piede). Interventi di urologia (asportazione della prostata e tumori vescicali). Ernia inguinale. Chirurgia anale (emorroidi) . Chirurgia dell'occhio. Alcuni interventi al naso e all'orecchio.

ANESTESIA LOCO-REGIONALE Tecniche di anestesia loco-regionale :   L'anestesia locale o topica è la più semplice e consiste nell'iniezione di un anestetico locale direttamente attorno alla zona da operare creando così una barriera agli stimoli dolorosi che non possono raggiungere più il SNC. Il blocco dei tronchi nervosi si usa frequentemente per interventi agli arti e prevede l'iniezione dell'anestetico locale intorno al nervo che porta la sensibilità dolorifica dalla zona sottoposta all'intervento.

Spazio sub aracnoideo con il liquido cefalo -rachidiano Midollo spinale Spazio sub aracnoideo con il liquido cefalo -rachidiano Dura Madre Grasso peridurale Tecnica Spinale Tecnica peridurale

ANESTESIA LOCO-REGIONALE Tecniche di anestesia loco-regionale :   L'anestesia spinale o subaracnoidea Viene eseguita iniettando una piccola dose di anestetico entro lo spazio subaracnoideo nel liquido che bagna il midollo spinale ed i suoi nervi. In questo modo viene bloccato l’ingresso al SNC dell’informazione nocicettiva. Fino a qualche anno fa il 5% dei pazienti operati con questa tecnica poteva accusare cefalea, detta da puntura spinale. Attualmente con l'impiego di adeguati aghi, particolarmente, l'incidenza di questo effetto collaterale è ridotta quasi a zero. L'anestesia spinale si instaura in tempi molto rapidi dopo la somministrazione dell'anestetico e dura qualche ore. Viene impiegata soprattutto per interventi al basso addome e agli arti inferiori.

ANESTESIA LOCO-REGIONALE Tecniche di anestesia loco-regionale :   L'anestesia peridurale o epidurale E’ simile per certi aspetti all'anestesia spinale solo che l'anestetico è iniettato esternamente allo spazio subaracnoideo e cioè nello spazio peridurale. Un vantaggio maggiore è l'anestesia peridurale continua; l'anestetico è infuso continuamente mediante un piccolo catetere inserito nella sede della puntura. Questa tecnica, usata ad esempio per il parto indolore, ha il vantaggio che la quantità di anestetico può essere dosata, momento per momento, a seconda delle necessità del paziente e della durata dell'intervento chirurgico.

Tecnica Peridurale/Spinale localizzazione del punto d’inserimento dell’ago.

Tecnica Peridurale, inserimento dell’ago

Tecnica Spinale, inserimento dell’ago