Corso di aggiornamento nella patologia di spalla IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL DOLORE POST TRAUMATICO E POST CHIRURGICO HOTEL FIRST Calenzano – S. Fiorentino (FI) Sabato 30 Giugno 2007 In collaborazione con: Relatore: Dott. Haidar Hassan Khodor Ortopedico Aziende sanitarie di Firenze e Prato.

DOLORE: PRINCIPALI CAUSE (soggetto anziano) Dolore osteo-articolare Dolore neoplastico Neuropatico Herpes Zoster Neuropatia diabetica (Mayer B, 2002)

DOLORE e FARMACI impiego ed impatto: Real Word (STUDIO IN USA) IL DOLORE = PIU’ FREQUENTE CAUSA DI VISITA MEDICA 18% ANZIANI ASSUME ANTIDOLORIFICI REGOLARMENTE 63% ANZIANI ASSUME ANTIDOLORIFICI DA PIU’ DI 6 MESI 72% AUTOMEDICAZIONE  RISCHIO ABUSO 12% ASSUME PIU’ DI 2 ANTIDOLORIFICI CONTEMPORANEAMENTE AGS Panel on Chronic Pain in Older Persons, JAGS 1998

Ragioni per l’utilizzo terapeutico dei FANS Altro Dolore lombare (Dolore perioperatorio) 20% 17% Artrite reumatoide 6% 57% Osteoartrosi Osteoartrosi Jones AC et al., Br J Clin Pharm 1992;31:45-8

1.Trattamento dell’Artrosi Le attuali linee guida EULAR, nell’OA d’anca1 o di ginocchio2, prevedono come prima scelta, il paracetamolo a 2-4 g/die (dose max in Italia: 3 g/die) Ma i pazienti preferiscono i FANS al paracetamolo 3,4 Quali sono i dati di confronto di efficacia e tollerabilità tra FANS e paracetamolo ? 1- Zhang W et al., Ann Rheum Dis 2005;64:669-681 2- Jordan KM et al., Ann Rheum Dis 2003; 62: 1145-55 3- Pincus T et al. J Rheumatol 2000; 27: 1020-27 4- Wolfe F et al. Arthritis Rheum 2000; 43: 378-85

Paracetamolo vs tFANS * Acetaminophene -10 -20 Pain score % change -30 -80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 Day 3 Day 14 Pain score % change Acetaminophene Diclofenac+Misoprostol * Day 42 Pincus et al Arth Rheum 2001

Paracetamolo vs FANS selettivi per la cox2 VARIAZIONE mm * Nello studio vi è anche un braccio rofecoxib 12,5 sostanzialmente = a celecoxib 200 Acetaminofene 4OOO mg COXIB Geba et al JAMA 2002 GONARTROSI: RIGIDITA’ MATTUTINA

PREFERENZA ESPRESSA DAI PAZIENTI 10 20 30 40 50 60 Pazienti % COXIB versus PARACETAMOLO p<0.001 COXIB versus PLACEBO p<0.001 PARACETAMOLO versus PLACEBO n.s. MEGLIO COXIB MEGLIO PARACETAMOLO MEGLIO PLACEBO UGUALE EFFETTO Pincus T. et al Ann Rheum Dis agosto 2004

2.UTILIZZO DEI COXIB NEL POST-OPERATORIO Supporto e potenziamento della terapia antalgica post-operatoria effettuata con farmaci oppioidi (ottima maneggevolezza in quanto non aumentano il rischio di emorragie post-operatorie) Utili nello “svezzamento” dalla terapia antalgica con oppioidi Fondamentali nella prosecuzione domiciliare della terapia antalgica Non interferiscono con l’attività anticoagulante delle eparine a basso peso molecolare (Ebpm)

Studi d’efficacia con FANS tradizionali nel dolore post operatorio ortopedico Tutti gli studi eseguiti prima del 2000 Pochi studi, casistiche limitate (n≈60-120), disegno dello studio spesso discutibile In genere buoni risultati di analgesia su interventi minori. Meno buoni per interventi più dolorosi Spesso necessario ricorrere agli oppiacei. Allungamento dei tempi di sanguinamento Desjardins PJ et al., Curr Med Res Op 2004; 20: 1523–37

Uso del FANS selettivo nel post-chirurgico Selettività per la COX-2 non interferenza con l’aggregabilità piastrinica vantaggio per l’ortopedico e per il paziente

Problemi della terapia Da sempre noto: GI Relativamente recente: CV

1. Problematiche GI Spesso Indipendentemente dalla durata della terapia dobbiamo assistere alla sospensione per motivi gastrici

Effetti GI dei FANS complicanze 1–2% ulcera 15–30% Nessuna Dyspepsia lesione Dyspepsia 25–50% Dyspepsia 25–50% Graham, Ann Intern Med 1993; 119: 257 Langman et al, Lancet 1994; 343: 1075 Larkai et al, J Clin Gastroenterol 1989; 11: 158 Silverstein, Ann Intern Med 1995; 123: 241

2. Problematiche CV Nuove evidenze

Evidence Based Medicine PAZIENTI CON OSTEO-ARTROSI: 24.915 (71,8%) PAZIENTI CON ARTRITE REUMATOIDE 9.786 (28,2%) Durata media 18 mesi: (max 42) Studio Medal Il più grande studio clinico randomizzato in doppio cieco vs farmaco attivo nel campo della terapia medica osteoarticolare (34.701 pz trattati fino a 42 mesi in 46 paesi del mondo)

EP 1° differente incidenza ea CV EP 2° differente incidenza ea GI PAZIENTI CON OSTEO-ARTROSI: 24.915 (71,8%) PAZIENTI CON ARTRITE REUMATOIDE 9.786 (28,2%) Durata media 18 mesi: (max 42) EP 1° differente incidenza ea CV EP 2° differente incidenza ea GI tra tFans ed etoricoxib nel mondo reale

Età media 63 ± 8 63 ± 8 NS <65 58% 59% NS 65-74 30% 30% NS PAZIENTI CON OSTEO-ARTROSI: 25.915 (71,8%) PAZIENTI CON ARTRITE REUMATOIDE 9.786 (28,2%) Durata media 18 mesi: (max 42) ETORICOXIB 60 o 90 DICLOFENAC 150 p Età media 63 ± 8 63 ± 8 NS <65 58% 59% NS 65-74 30% 30% NS >74 12% 11% NS Sesso femmine 74% 74% NS maschi 26% 26% NS Patol. Artrosi 72% 72% NS Artrite R. 28% 28% NS Diabete SI 10% 11% NS Ipert. Art. SI 47% 48% NS

REAL WORD Dislip. SI 29% 29% NS Fumo SI 74% 74% NS PAZIENTI CON OSTEO-ARTROSI: 25.915 (71,8%) PAZIENTI CON ARTRITE REUMATOIDE 9.786 (28,2%) Durata media 18 mesi: (max 42) ETORICOXIB 60 o 90 DICLOFENAC 150 p Dislip. SI 29% 29% NS Fumo SI 74% 74% NS Pat. CV SI 12% 12% NS REAL WORD Pat. CV SI 38% 38% NS + > 2 FR ASA SI 34% 34% NS

ARCOXIA vs diclofenac RR=0,95 (IC al 95%: 0,81-1,11) Incidenza cumulativa degli eventi trombotici (Endpoint primario) in funzione del tempo 7 NON SI IDENTIFICA UNA DURATA DI TRATTAMENTO OLTRE LA QUALE IL RAPPORTO DI RISCHIO SI MODIFICA Incidenza cumulativa ed IC 95% ARCOXIA vs diclofenac RR=0,95 (IC al 95%: 0,81-1,11) 6 5 4 3 2 Il rischio relativo è costante nel tempo p=0,496 1 6 12 18 24 30 36 42 Mesi ARCOXIA 60 e 90 mg valutati globalmente (320 eventi) Diclofenac 150 mg (323 eventi)

PAZIENTI CON OSTEO-ARTROSI: 25.915 (71,8%) PAZIENTI CON ARTRITE REUMATOIDE 9.786 (28,2%) Durata media 18 mesi: (max 42) CONCLUSIONI IN BASE AL PRINCIPIO DELL’ EVIDENCE BASED MEDICINE LIVELLO 1

2 anni fa era “parso” che… FANS tradizionali COX-2 inibitori TOSSICITA’ GASTRICA TOSSICITA’ CARDIACA Adapted by Boers, Lancet 2001

EVIDENCE BASED MEDICINE Ora sappiamo che…… FANS tradizionali COX-2 inibitori EVIDENCE BASED MEDICINE MEDAL ed TOSSICITA’ GASTRICA TOSSICITA’ CARDIACA