Pronto Soccorso di Vigevano e Lomellina L’URGENZA NEUROLOGICA IN PRONTO SOCCORSO Dott. ANGELO BARONE Pronto Soccorso di Vigevano e Lomellina A.O. PAVIA

INTRODUZIONE L’attività di pronto soccorso è fra i settori più rischiosi e imprevedibili, perché si occupa di pazienti con diversi e complessi problemi di salute, soprattutto portatori di polipatologie e/o soggetti a polifarmacoterapie. Il sistema sanitario prevede una centralità “medico-paziente” inscindibile, dove alla naturale evoluzione dei quadri patologici per i più svariati motivi , deve contrapporsi la continua trasformazione del medico, che da semplice operatore sanitario degli anni 60/80, si è trasformato in medico dirigente negli anni 2000 e oggi deve inventarsi il ruolo di medico manager.

IL PRONTO SOCCORSO OGGI

ORGANIZZAZIONE del PRONTO SOCCORSO Area Triage in Pronto Soccorso, con postazione di triage globale/avanzato per accoglienza/accettazione e codificazione di tutti i pazienti che accedono al Pronto Soccorso. Area Emergenza in Pronto Soccorso, per “Pazienti Critici” in Codice Rosso, con Sala “Emergency Room” o “Shock Room” dotata di postazioni monitorizzate e apparecchiature per la rianimazione. Area Urgenze Mediche, Chirurgiche e Traumatologiche, con Sale Visita per Codici Gialli e Verdi. Area Visita Codici Bianchi, con Sale dedicate ai pazienti con codici di minore gravità. Area Osservazione Temporanea (Osservazione Breve), per stazionamento di pazienti in attesa di definizione diagnostica e/o terapeutica, suscettibili di dimissione diretta dal PS o di ricovero. Area Stazionamento pazienti, per stazionamento di pazienti stabili da ricoverare, ma in attesa di posto letto per assoluta indisponibilità.

CRITICITA’ Progressivo invecchiamento della popolazione, con alta percentuale di >75enni Evoluzione del quadro epidemiologico con prevalenza di patologie cronico-degenerative e oncologiche Aumento non prevedibile degli accessi al Pronto Soccorso “OVERCROWDING” Mancanza di programmazione con distribuzione non razionale dei PS/DEA Alterata distribuzione per aree geografiche dei posti letto per acuti Carenza di strutture per post-acuzie Carenza di strutture territoriali di filtro pre-H e crisi del MMG Carenza di risorse soprattutto di tipo economico, con mancanza di una adeguata programmazione sull’utilizzo delle risorse disponibili Criticità all’interno dell’ospedale (Specialistica e liste di attesa) “OVERTAKING” Aumento delle problematiche medico-legali e delle vertenze assicurative

L’ APPROCCIO ALLE URGENZE NEUROLOGICHE Problematico ? Insidioso ?

I DEFICIT NEUROLOGICI Un deficit neurologico acuto rappresenta spesso una difficile sfida alla capacità del Medico di Pronto Soccorso. L’esame neurologico è necessariamente breve e superficiale e la diagnosi è sicuramente ricercata con la tomografia computerizzata. L’anamnesi all’ingresso e l’esame obiettivo successivo sono talvolta difficili, specie in presenza di sintomi aspecifici (ad es. “un dolore alla spalla sx” può dipendere da una radicolopatia cervicale, da una lesione del plesso brachiale, da una malattia coronarica). Sicuramente, la patologia neurologica costituisce una considerevole percentuale, nell’ambito delle urgenze mediche che accedono in Pronto Soccorso, e l’esordio di gran parte delle affezioni neurologiche avviene in modo acuto.

Le urgenze neurologiche più frequenti in PS Vasculopatie cerebrali 27% Cefalea 23% Vertigini 13% Traumatismi 12% Disturbi della coscienza 12% Epilessia 9% Altro 4% (F. A. de Falco, Neurol Sci, 2008)

Le principali diagnosi neurologiche in PS Emorragia intracranica Ictus ischemico Sincope Cefalea a esordio acuto Vertigini Male epilettico Edema cerebrale Encefalopatie Sindromi da erniazione Idrocefalo Trombosi venosa cerebrale Sindrome midollare acuta Ascesso cerebrale Encefalite (batterica, virale) Meningite (batterica, virale) Encefalopatia dismetabolica Trama cerebrale Polineurite acuta Miastenia gravis Malattie neurodegenerative Coma Stato vegetativo

Le patologie neurologiche in Emergenza-Urgenza La percentuale di DRG relativi a patologie dell’emergenza /urgenza neurologica non chirurgica (ictus cerebrale, tia, convulsioni, cefalea) rappresentano oltre il 42% dei dimessi. Se si aggiunge la patologia traumatica cranica non chirurgica si va oltre il 49%. (Micieli G. e Coll., 2011)

Urgenze neurologiche in PS Le consulenze neurologiche in PS sono per oltre il 23% determinate da quadri clinici di cefalea (sebbene solo 1 pz su 1000 che accedono in PS per cefalea è affetto da ESA, la tempestività della diagnosi è di vitale importanza). Secondo diversi studi clinici (in Europa e in USA), la percentuale di diagnosi errate in PS in assenza del Neurologo è molto elevata, oltre il 35%. In uno studio scandinavo, la percentuale di pazienti in un Dipartimento di Emergenza-Urgenza per disturbi dello stato di coscienza che decedono, rappresenta oltre 1,5%.

IL TRIAGE NELLE URGENZE NEUROLOGICHE Dal punto di vista eziologico, le urgenze neurologiche che accedono in PS possono essere distinte in : Vascolari Neoplastiche Degenerative Infettive Immunitarie Traumatiche Nell’attribuzione del codice di priorità sono da considerare - elementi specifici stato di alterazione della coscienza (sopore, disorientamento, agitazione) deficit neurologici evidenti (disturbi del linguaggio, della motilità,ecc.) - elementi generali respiro, circolo, ecc.

Valutazione di Triage I disturbi dello stato di coscienza si possono distinguere in : qualitativi stato orientato, stato confuso, stato allucinatorio. quantitativi stato soporoso, stato stuporoso, stato comatoso. Per evitare il mancato riconoscimento di quadri clinici importanti, di origine metabolica o secondari a traumatismo, è necessario misurare con diligenza e valutare e rivalutare tutti i parametri vitali, compresa la temperatura corporea ed eseguire uno stick glicemico. Deve essere garantita la protezione delle vie aeree, l’incannulamento di una vena, l’ECG a 12 derivazioni, il catetere vescicale. E’ altresì importante l’applicazione della Glasgow Coma Scale (GCS) e della Cincinnati Prehospital Stroke Scale.

Valutazione clinica

Linee generali di indirizzo Le Società di Neurologia SIN-SNO, nel 2009 hanno fornito le raccomandazioni che seguono. Ospedale con DEA non dotato di UO di Neurologia : a) protocolli condivisi con il 118 per l’invio diretto in ospedale dotato di neurologia, b) rapido invio dei pazienti in autopresentazione, con urgenze neurologiche, all’ospedale di riferimento per la neurologia. Ospedale con DEA dotato di Neurologia/Stroke unit : degenza immediata nella UO di Neurologia/Neurologia d’Urgenza/Stroke Unit Ospedale con DEA dotato di Neurologia, NCH e neuroradiologia : collocazione strutturale ottimale.

La gestione del paziente neurologico Il corretto riconoscimento dei sintomi, il precoce inquadramento diagnostico e il rapido processo decisionale in merito all’approccio terapeutico, condizionano il decorso e l’esito clinico del paziente. Nelle patologie cerebrovascolari, l’intervallo di tempo tra l’insorgenza dei sintomi e l’arrivo in PS, condiziona significativamente l’iter diagnostico e terapeutico. L’urgenza neurologica comporta una gestione multidisciplinare, che dall’approccio “urgentista” giunge attraverso gli esami radiologici e di laboratorio al neurologo (e in taluni casi al neurochirurgo), alla terapia intensiva e, infine, al riabilitatore.

IL MEDICO DI PS Il medico si deve basare su una serie di indizi suggeriti dall’esame pianificato del sintomo principale, in particolare deve esaminare il sintomo, cioè osservare il paziente mentre esegue la specifica azione che risulta problematica (ovvero nel caso di un disturbo dell’andatura, questo deve essere osservato mentre il paziente tenta di camminare e non con il paziente supino su una barella). Una serie di indizi clinici possono determinare la localizzazione anatomica della lesione.

Lesioni cerebrali Disturbi del linguaggio Deficit motori e/o deficit sensitivi, che coinvolgono lo stesso lato del corpo Alterazioni della coscienza, della percezione e del comportamento Deficit del campo visivo.

Lesioni del tronco cerebrale Anomalie a livello dei nervi cranici, associate comunque a segni clinici che interessano altre parti del sistema nervoso Emiplegia alterna (deficit della funzione del nervo cranico da un lato e del corpo dal lato opposto).

Lesioni del midollo spinale Dissociazione sensitiva (danno della sensibilità dolorifica e termica da un lato del corpo e danno della sensibilità vibratoria e della posizione dal lato opposto) Dissociazione sensitivo motoria (danno della sensibilità dolorifica e termica da un lato del corpo e danno della funzione motoria del lato opposto) Danno precoce delle funzioni della vescica, dell’intestino e della sfera sessuale.

Lesioni di nervi (e di radici nervose) periferici Danno motorio, danno sensitivo o entrambi, limitati alla distribuzione del singolo nervo o radice nervosa periferica Dolore limitato alla distribuzione di un singolo nervo o radice nervosa periferica.

Le lesioni focali acute Disturbi vascolari Ictus ischemico o emorragico, attacco ischemico transitorio, trombosi venosa Disturbi infettivi Ascesso cerebrale (batterico, micotico, da protozoi), encefalite (da herpes simplex) Lesioni occupanti spazio Neoplasie (primitive, metastatiche), ematomi epidurali o subdurali Disordini metabolici Ipoglicemia, iperglicemia Epilessia Disordini infiammatori Sclerosi multipla, sarcoidosi, vasculite cerebrale.

L’iter diagnostico

Esame clinico in PS L’esame clinico del paziente deve essere preceduto da una accurata anamnesi, che deve prendere in esame il momento di insorgenza e le modalità di insorgenza del malessere, la sua progressione e l’associazione di fattori che aggravano o migliorano il sintomo. L’inizio acuto di un sintomo neurologico suggerisce la presenza di un evento vascolare. L’anamnesi remota è di rilevante aiuto. L’esame neurologico potrà essere efficace solo se considerato in associazione all’anamnesi e all’esame obiettivo del paziente.

Esame neurologico in PS L’esame neurologico fornisce al medico di PS i dati necessari per le successive decisioni gestionali (TC, Laboratorio) e terapeutiche. L’alterazione dello stato mentale può inizialmente non evidenziarsi. I nervi cranici (II, III, IV e V) devono essere valutati attentamente. Le prove motorie per la valutazione di una asimmetria facciale e per la caduta di un arto, rappresentano una eccellente indicazione della presenza di una lesione motoria del SNC. La valutazione dell’equilibrio che dipende dalla integrazione dalle funzioni cerebellari, visive, vestibolari e propriocettive, richiede grande attenzione.

L’esame neurologico Stato mentale Esame dei nervi cranici Esame delle funzioni motorie Esame delle funzioni riflesse Esame delle funzioni sensitive Valutazione della coordinazione e dell’equilibrio.

Le alterazioni comportamentali Molte patologie internistiche possono presentarsi con una alterazione del comportamento. Un paziente disorientato o con serie alterazioni del livello di coscienza, deve essere considerato affetto da problemi di natura organica, fino a prova contraria. Sono spesso situazioni (acute o croniche) dove il quadro dominante è costituito da stato confusionale e deficit di attenzione, associati talvolta a deficit delle funzioni cerebrali superiori. Se il paziente si presenta aggressivo o violento, potrà essere necessaria la sedazione e i segni vitali andranno rivalutati successivamente.

Diagnostica di PS La TC è la procedura per immagini iniziale di scelta nei pazienti con quadri neurologici acuti. In genere, in urgenza si tralascia l’uso del mezzo di contrasto, in quanto la TC è altamente sensibile per le lesioni intracraniche occupanti spazio e per rilevare il sangue intracerebrale. La patologia cerebrovascolare è, infatti, il quadro acuto che si presenta con maggior frequenza in PS. Tutti i pazienti che si presentano in PS con una cefalea inusuale (soprattutto se associata a nausea o vomito) o con perdita di coscienza devono essere sottoposti a TC. Particolare attenzione va rivolta ai pazienti in terapia anticoagulante.

Esami di Laboratorio in PS Gli esami di laboratorio sono di aiuto, anche per i provvedimenti terapeutici da attuare. Sono necessari esame emocromocitometrico completo, esami della coagulazione, elettroliti e glucosio. Associare anche la funzionalità renale (eventuale uso del mezzo di contrasto per TC). L’esecuzione di ECG è necessaria per ricercare aritmie parossistiche, come la fibrillazione atriale. La puntura lombare attualmente trova indicazione solo in caso di sospetta patologia meningea (infettiva o infiammatoria).

La severità nelle urgenze neurologiche Le urgenze neurologiche sono particolarmente devastanti in termini di disabilità e mortalità e sono gravate da notevoli costi, non solo relativi all’assistenza in acuto, ma soprattutto in riferimento agli esiti invalidanti. L’approccio diagnostico e terapeutico competente è determinante per la vita dei pazienti e per gli esiti.

Grazie per l’attenzione