Il trapianto rene pancreas Nefrologia e Dialisi Ravenna Buscaroli Nefrologia e Dialisi Ravenna

Il trapianto rene pancreas Trova indicazione nei pazienti con Diabete insulino dipendente Obiettivo del trapianto è di permettere l'indipendenza all'insulina, migliorare la qualità della vita e ridurre le complicanze secondarie Storicamente effettuato nei diabetici con IRC terminale candidati a trapianto di rene che vengono sottoposti a trapianto simultaneo di rene e pancreas (SPK) Attualmente il trapianto di pancreas isolato (PTA) o in portatore di precedente trapianto renale (PAK) sono più comuni anche se il tradizionale combinato rappresenta circa i 2/3 di tutti i trapianti di pancreas Gli elementi a favore di un trapianto in due tempi sono gli effetti ritardanti sulle complicanze macrovascolari, quelli a sfavore del trapianto isolato, la nefrotossicità degli inibitori della calcineurina PTA sta per alone, PAK sta per after kidney

Il trapianto rene pancreas Cenni storici Il primo intervento sull'uomo risale al 1966, condotto da Richard Lillehei e William Kelly a Minneapolis; vennero impiantati 14 graft che consentirono una normalizzazione nel paziente, ma a distanza di un anno soltanto uno era ancora funzionante. I problemi maggiori erano soprattutto la fragilità dell'organo e le secrezioni endocrine. Nel 1978 Dubernard a Lione utilizzò la tecnica dell'occlusione del dotto con polimeri sintetici, più tardi scartata in quanto portava a fibrosi. Nel 1983 Corry e Sollinger proposero la derivazione vescicale Successivamente venne ripresa le tecnica già sperimentata nel 1970 senza successo da Groth che prevedeva la derivazione enterica PTA sta per alone, PAK sta per after kidney lelliai Lillehei RC. Idezuki Y. Feemster JA Ditzman RH. Transplatation of stomach intestines and pancreas. Surgery 1967. 62. 721-730

Il trapianto rene pancreas Trapianti effettuati negli U.S.A.

Il trapianto rene pancreas Trapianti effettuati in area Eurotransplant ca. 135.000.000 ab.

Il trapianto rene pancreas Trapianti effettuati in Italia

Il trapianto rene pancreas Incluse tutte le combinazioni Trapianto di Pancreas: attività per centro trapianti 20 Anno 2013: 58 10 5 2 Incluse tutte le combinazioni

Il trapianto rene pancreas Pazienti in lista al termine del 2013

Il trapianto rene pancreas indicazioni Diabete insulino-dipendente con complicanze (nefropatia, neuropatia, retinopatia) Diabete con episodi di ipoglicemie asintomatiche Non trova indicazione nel DM tipo 2, perché il difetto è l’insulino-resistenza, non il deficit di insulina Talora può trovare indicazione nei pazienti che sviluppano insufficienza insulare dopo anni di insulino-resistenza Tutti i pazienti vengono sottoposti ad un’accurata valutazione dell’apparato cardio-vascolare controindicazioni Lo screening cardio-vascolare è molto accurato Età superiore a 50-55 anni Vasculopatia periferica severa e non correggibile Gastroparesi e disautonomia periferica non rappresentano controindicazioni

Il trapianto rene pancreas Scelta tra trapianto rene-pancreas e trapianto di insulae Dato che il trapianto di insulae ha un limite intrinseco nel numero assoluto di cellule trapiantabili trova indicazioni nei pazienti con minor fabbisogno insulinico (tipicamente donne di piccola taglia) Essendo procedura non chirurgica è indicato nei pazienti a più elevato rischio operatorio (anziani con grave malattia coronarica) Bruni A et al. Islet cell transplantation for the treatment of type 1 diabetes: recent advances and future challenges, Diabetes Metab Syndr Obes. 2014 Jun

Il trapianto rene pancreas Tecnica chirurgica: derivazione vescicale Intra o extraperitoneale Permette il monitoraggio delle amilasi nelle urine (segno di rigetto) E’ più frequentemente causa di disidratazione, acidosi metabolica e complicanze vescicali E’ indicata nei pazienti con pregressi interventi sull’addome o in presenza di malattie infiammatorie intestinali

Il trapianto rene pancreas Tecnica chirurgica: derivazione enterica Più “fisiologica” Dal 2004 la più usata Permette una miglior vascolarizzazione della testa del pancreas Una variante prevede l’anastomosi venosa alla mesenterica superiore permettendo all’insulina di entrare nel circolo portale (15-20%) Non permette il monitoraggio urinario delle amilasi A tutt’oggi non sono riportate differenze sostanziali negli esiti chirurgici, né differenze nella tecnica con drenaggio portale (in teoria minor rischio di iperinsulinemia)

Il trapianto rene pancreas Impatto del trapianto sul diabete Immediata produzione di insulina Normalizzazione dei valori di glicemia nell’arco dell’intera giornata Normalizzazione dei valori di emoglobina glicata Normale risposta ai test da carico (os e ev) La concentrazione basale di insulina rimane 2-3 volte più elevata della norma (a causa del drenaggio venoso sistemico e non portale) L’iperisulinemia non ha effetti negativi sui lipidi (trigliceridi e lipoproteina a bassa densità tendono a diminuire) Normalizzazione della risposta controregolatoria del glucagone Normalizzazione di altri importanti prodotti del metabolismo intermedio: piruvato, lattato e butirrato nei soggetti normali, da 50 a 90 per cento di insulina nel sangue venoso portale subisce nel primo passaggio degradazione epatica.

Il trapianto rene pancreas Impatto del trapianto sulle complicanze del diabete Ipoglicemia: rara, più probabile nei soggetti magri e fisicamente attivi (evitare i pasti abbondanti a base di carboidrati o gli alcoolici); la secrezione di glucagone è ripristinata Iperglicemia: può essere dovuta ad una disfunzione del trapianto ma anche agli immunosoppressori, al sovrappeso e alla scarsa attività fisica Microcircolo Retinopatia: si stabilizza nel 62% dei pazienti, migliora nel 21%, peggiora nel 17%; il paziente deve essere comunque controllato regolarmente Neuropatia: in genere migliora rapidamente nei primi mesi per poi stabilizzarsi; non migliora se la compromissione era severa Nefropatia (PAK): a 2 anni dal trapianto sono in genere scomparsi i segni di nefropatia (ispessimento MB, espansione mesangiale) Macrocircolo migliora il controllo dell’ipertensione la vasculopatia periferica/centrale in genere non migliora, tuttalpiù si stabilizza o mostra una progressione più lenta

Il trapianto rene pancreas Risultati a breve distanza: perdita dell’organo a 90 giorni

Il trapianto rene pancreas Risultati a distanza: sopravvivenza a 10 anni organo e paziente Sopravvivenza del pancreas (indipendenza dall’insulina) Sopravvivenza del paziente

Il trapianto rene pancreas Immunosoppressione: l’induzione Percent Year

Il trapianto rene pancreas Immunosoppressione: la terapia di mantenimento Year

Il trapianto rene pancreas Cause di malfunzionamento del pancreas Trombosi dell’arteria/vena pancreatica (6-16% dei fallimenti) Rigetto (da 1,5 a 2 volte più frequente rispetto al rene isolato e con maggior probabilità di essere resistente agli steroidi) Ostruzione del dotto pancreatico Fistola artero-venosa Pancreatite (difetto di conservazione, virale, batterica, fungina) Deplezione di volume Sovradosaggio degli inibitori della calcineurina Derivazione enterica: deiscenza dell’anastomosi Ileo ostruttivo Derivazione vescicale: pancreatite da reflusso infezione delle vie urinarie e sindrome uretrite/disurica deiscenza dell’anastomosi duodeno-cistica ostruzione bassa (uretra, collo vescicale)

Il trapianto rene pancreas Monitoraggio biochimico La glicemia non è un marker precoce di malfunzionamento ma risulta alterata solo nel caso di un danno di notevole entità Nelle prime due settimane i livelli di amilasi/lipasi non sono un marker attendibile in quanto potrebbero risentire del danno da ischemia/riperfusione Dopo le prime due settimane livelli elevati di amilasi/lipasi indicano un malfunzionamento (diminuzione delle amilasi urinarie > 20% nel drenaggio vescicale) Non permettono una DD con pancreatite Altri indicatori possono essere la glicemia dopo 2 ore dal pasto o la curva da carico alterata Indicano malfunzionamento ma non la causa

Il trapianto rene pancreas Monitoraggio strumentale EcoDoppler: rivela il flusso nell’arteria, edema dell’organo, raccolte peri-pancreatiche, dilatazione del dotto nella derivazione vescicale rivela ostruzioni basse TC/RM/angio-TC: evidenzano raccolte, edema dell’organo, perdite dalle anastomosi, trombosi parziali o totali della vascolarizzazione Biopsia: gold standard per la diagnosi di rigetto acuto o cronico

Il trapianto rene pancreas Monitoraggio metabolico Creatinina, potassio, magnesio, bicarbonati la perdita di magnesio (dovuta agli inibitori della calcineurina) può richiedere supplementazione Con il drenaggio vescicale la perdita urinaria di bicarbonati (assieme ai secreti esocrini pancreatici) può essere cospicua e richiedere una supplementazione anche superiore alle 100 mmol al giorno il rischio di acidosi metabolica (con nausea, vomito, disidratazione, ecc.) è elevato

Il trapianto rene pancreas Stile di vita dopo il trapianto Uno dei punti dove l’aspettativa del trapianto è maggiore è la possibilità di “mangiare liberamente”, tuttavia alcune limitazioni devono essere tenute presenti: Evitare l’aumento di peso Dieta equilibrata con frutta e verdura Limitare l’apporto di sodio Adeguato apporto idrico Aumentare la quota di alimenti ricchi di fibre Inserire alimenti ricchi di calcio Garantire un adeguato apporto proteico Usare condimenti a basso contenuto di grassi Scegliere metodi di cottura alla griglia o al vapore Effettuare un regolare esercizio fisico a partire dal 2°/3° mese

Il trapianto rene pancreas In sintesi: Può essere considerato come il trattamento definitivo per pazienti diabetici tipo I selezionati, con nefropatia diabetica in stadio di IRC terminale ma i numeri sono ancora molto bassi Le combinazioni possibili sono più di una: isolato, simultaneo o in due tempi (ambedue da don. cadavere o rene da vivente, cross-over, …) Nella valutazione dei potenziali candidati entrano in gioco l'età e il fabbisogno di insulina ma soprattutto la presenza e la gravità delle complicanze correlate al diabete I regimi Immunosoppressivi attualmente più usati sono a base di tacrolimus e micofenolato per il mantenimento, timoglobuline e steroidi per l’induzione Le complicanze più temibili sono la trombosi vascolare ed il rigetto (da 1,5 a 2 volte più frequente del trapianto di rene) Anche se i miglioramenti sulle complicanze macrovascolari non sono evidenti, la qualità di vita raggiunta (libertà dall’insulina e dalla dialisi) non è paragonabile a quella della condizione precedente Resta da stabilire quale sia il miglior percorso in caso di fallimento di uno e di ambedue gli organi