La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011 CASO CLINICO VALUTAZIONE DIAGNOSTICA E FARMACOLOGICA IN UN CASO DI DISTURBO AFFETTIVO IN COMORBILITA’ CON DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITA’ ED ABUSO DI SOSTANZE ED ALCOOL Dott.ssa Franca Scarcella Dott. Dario Carrus La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011

PROTAGONISTI DEL CASO CLINICO Descrizione Diagnostica: Disturbo dell’Umore, Disturbo Borderline di Personalità, Abuso di Sostanze e Alcool Psichiatra: Lavora presso un CSM Paziente : Aldo (39 anni) Altre figure : Fidanzata La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011

PENSIERO DELLO PSICHIATRA “Lo vedo un po’ giù, e se avesse ricominciato ad abusare di sostanze ? forse è bene insistere con la terapia antidepressiva, potrebbe essere necessario anche uno stabilizzatore.” La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011

PENSIERO DELLA FIDANZATA “Sono molto preoccupata, da quando ha saputo che sono incinta, lo vedo giù di tono, assente, scatta per ogni minima cosa, l’altro giorno ha rotto una porta con un pugno.” La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011

La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011 OVERVIEW Lo psichiatra vede per la prima volta Aldo nel 2009 è stato inviato dal SERT, a quel tempo aveva 36 anni Lavorava come pizzaiolo in un ristorante e faceva altri piccoli lavori saltuari. Era fidanzato. Aldo ha bel viso regolare, carnagione scura, magro, non molto alto, secondogenito di una famiglia problematica, gravi problemi economici, ha lasciato la Sardegna quando aveva poco più di 20 anni. La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011

La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011 OVERVIEW Tra problemi con la giustizia ed abuso di sostanze (Eroina, Ketamina, Cannabis, Alcool, Benzodiazepine) ha trascorso diversi anni al limite facendo lavori saltuari. Nel 97 fa il suo primo percorso in comunità per tossicodipendenze, durato un anno, nel 2001 il suo secondo percorso dura 3 anni ed esce con un buon miglioramento. La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011

La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011 PRIMA VISITA In occasione della prima visita Aldo appare agitato, angosciato, riferisce di sentirsi depresso, non dorme da 2 mesi, si aiuta fumando un gran quantitativo di Cannabis e bevendo alcool (prevalentemente birra), manifesta sentimenti di scoraggiamento Le cose sono peggiorate da quando la fidanzata è rimasta incinta ed è andato a vivere da lei. Da circa una settimana ha iniziato una terapia con Cipralex 10mg, 1 cp la mattina, somministrata dal medico di base. La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011

La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011 PRIMA VISITA Aldo riferisce: “Ho paura di non farcela, spesso ho il desiderio di andare a cercare altre sostanze che mi fermino quest’ansia e questa mia impulsività. Mi sento sempre osservato e mal giudicato dagli altri, a lavoro rispondo male a tutti, la scorsa settimana ho litigato con i proprietari del ristorante in cui lavoro”. La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011

OBIETTIVO DI QUESTA FASE Valutare la possibilità di mantenere, integrare o variare la terapia attuale. Sviluppare nuove strategie di gestione farmacologica quale significato dare alle affermazioni: “Ho paura di non farcela, spesso ho il desiderio di andare a cercare altre sostanze che mi fermino quest’ansia e questa mia impulsività”. “Mi sento spesso osservato e mal giudicato dagli altri”. La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011

La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011 PENSIERO DEL MEDICO “È certamente in una fase depressiva, ma mi preoccupano lo stato ansioso e l’insonnia persistente, oltre il fatto che ha ripreso a fumare regolarmente cannabis e a bere alcolici”. La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011

PENSIERO DELLA FIDANZATA “È assente, spesso si allontana di casa, non posso dirgli nulla che scatta e mi aggredisce verbalmente. “Sospetto che abbia ripreso a fumare canne, a bere e a giocare al video poker, spende tutto lo stipendio in poco tempo”. La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011

La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011 SECONDO APPUNTAMENTO Il medico conferma la terapia con Escitalopram, e aggiunge Zolpidem 1 cp prima di dormire Lo rivede dopo circa 20 giorni. Il tono dell’umore è migliorato, persiste l’ansia e l’irritabilità, il sonno è lievemente migliorato, anche se necessita ancora di assumere cannabis e alcool per rilassarsi la notte. Aldo riferisce che alcune sere ha dovuto assumere 2-3 cp di Zolpidem , “perché proprio non riuscivo a dormire”. La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011

A vostro parere quale sarebbe il trattamento indicato in questo caso? Aumentare il dosaggio dell’antidepressivo Aggiungere benzodiazepine Add. stabilizzatore dell’umore Add. AP atipico Add. Contemporaneamente AP atipico e stabilizzatore dell’umore. La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011

La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011 OUTCOME Aldo salta l’appuntamento successivo, si presenta dopo circa 30 giorni fuori appuntamento, riferisce: “Dottore le cose non vanno, mi sento meno giù, ma l’ansia e l’impulsività sono fortissime, ho ripreso anche a giocare al video poker, ieri ho perso 600 euro; sono sempre alla ricerca di cannabis. “Dieci giorni fa ho fatto una cazzata, sono andato da un amico e ho fumato eroina. Tornando a casa stavo per avere un incidente frontale con la macchina, aspetto un figlio, mi aiuti, sono disperato.” La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011

La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011 OUTCOME Lo psichiatra conferma l’SSRI e lo Zolpidem ed aggiunge Depakin 300 mg chr, 1cp la mattina ed 1 cp la sera. Lo vuole rivedere dopo 2 settimane. La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011

PENSIERO DEL MEDICO “Sarà necessario inserire anche un antipsicotico atipico”? “Dovrei consultare il SERT”? “Dovrei proporgli una psicoterapia”? La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011

PENSIERO DELLA FIDANZATA “Sta peggiorando, la scorsa settimana mi ha spesso ripetuto che non si sente all’altezza di fare il padre, e che il nostro rapporto lo distrugge, mi vuole lasciare, si sta cercando un appartamento da solo.” La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011

La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011 FOLLOW UP Alle visite successive Aldo si presenta regolarmente, il Depakin viene aumentato a 500 mg, 2cp/die e viene dosato l’acido valproico che rimane nel range. L’impulsività si è ridotta, l’ansia persiste, specie la mattina e prima di andare a letto. Nel frattempo è nato il figlio, ma il paziente ha rotto con la fidanzata e ha preso una casa in affitto. La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011

La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011 FOLLOW UP Riferisce: “Al lavoro va meglio, ma la sera ho comunque bisogno di fumare cannabis, l’ansia e l’angoscia sono troppo forti; alcune volte penso che mi vorrei addormentare e non risvegliarmi più”. La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011

La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011 Domande ? La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011

La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011 Confrontato l’andamento clinico di questo paziente con le vostre esperienze, avreste considerato l’Ac. Valproico e l’SSRI come terapie di prima scelta? SI NO Avreste considerato lo Zolpidem come ipnoinducente, vista la tossicofilia? SI NO La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011

La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011 Avreste considerato, a questo punto, un trattamento combinato con altre classi farmacologiche? SI NO E se si Quale? La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011

La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011 OUTCOME Il medico aggiunge Seroquel 200 mg RP, 1cp alle 20.30, (il paziente va a letto sempre verso le 24.00). Successivamente il Seroquel viene aumentato a 300 mg. È passato circa 1 anno e mezzo dalla prima visita, la situazione rimane ancora problematica, sono migliorate l’ansia, l’irritabilità, l’insonnia, l’umore rimane fortemente fluttuante. Aldo ha sospeso l’abuso di alcool, mentre persiste l’assunzione serale di cannabis. Rifiuta il percorso psicoterapico. E’ andato un paio di volte al SERT, ma riferisce: “Non mi sento come il periodo della comunità, preferirei continuare il lavoro solo con lei” La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011

La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011 PENSIERO DEL MEDICO “In questa situazione di rischio autolesivo, mi sono sentita più sicura ad introdurre un antipsicotico atipico”. La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011

Il caso è aperto e pone diverse questioni Avreste considerato l’introduzione della Quetiapina? Se si, a quale dosaggio? Quale formulazione avreste scelto, RP o RI? Avreste insistito per la psicoterapia? Avreste comunque mantenuto una condivisione del caso con il SERT? La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011

La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011 Si Ringrazia Per l’Attenzione La Quercia (Viterbo) - 01 Aprile 2011