Lega Italiana Lotta tumori Sezione Provinciale PRATO Ecografia in oncologia ginecologica Prato, 22 Ottobre 2011

Dr.Paolo C.Giusti Colposcopia 1°- 2° livello LILT Prato Patologia oncologica ovarica Diagnosi precoce e nuovi biomarcatori

Finalità del corso Portare all’attenzione dei colleghi i fatti documentati con i livelli di evidenza le raccomandazioni e le più recenti anticipazioni nella diagnostica dei tumori pelvici. Caratteristica dei centri LILT deve essere l’ottica cancro-centrica E’ essenziale la ricerca dei precursori,come già avviene per La cervice uterina,la mammella, il colon-retto e in parte per l’endometrio. Valutiamo cosa è possibile fare oggi per i tumori dell’ovaio Ho poi inserito un piccolo contributo sui tumori in genere ed ovarici in particolare, in gravidanza e puerperio che, anche se con piccoli numeri, rivestono un importante significato emotivo e culturale.

Toscana mortalità per tumori

Epidemiologia dei t. ovarici Provincia di Prato Stratificazione per: Prevalenza Età Incidenza Mortalità

Tumori maligni ovaio Casistica Fi-Po 13/100000 Italia 18/100000 Età media insorgenza 35-65 anni < 40 anni 3-7% > 60 anni 40% Incidenza 2,9 % tumori femminili Mortalità 4,5 % morti tumori femminili

Diagnosi Stadiazione Follow up Ruolo ecografia in ginecologia oncologica: 1°livello-Office 2° livello-Esperta Diagnosi Stadiazione Follow up

Tumori maligni tubo-ovarici Un tipo di Mesotelioma peritoneale Tumori maligni tubo-ovarici Un tipo di Mesotelioma peritoneale ? Una provocazione utile ? Nuove idee sono state avanzate sulla patogenesi che possono essere utili per valutare i precursori, insieme al valore da attribuire ai nuovi biomarcatori. E’ probabile che ogni fattore di rischio agisca su un tipo diverso di tumore. Alcune di queste idee promettono di essere dirompenti come la proteomica,la metabolomica e la genomica.

Massima importanza dei livelli di evidenza Prove tipo I Prove ottenute da più studi clinici e/o da revisioni sistematiche di studi randomizzati Prove tipo II Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato Prove tipo III Prove ottenute da altro tipo di studi Prove tipo IV Prove basate su opinione di esperti o di comitati di esperti come indicato in linee guida o consensus conferences

..e della forza delle raccomandazioni A - Comportamento o intervento fortemente raccomandato B - Comportamento o intervento raccomandato C - Comportamento o intervento da considerare, ma di impatto incerto D - Comportamento o intervento da non raccomandare E – Comportamento o intervento da disincentivare

Possibilità di uno screening di popolazione per il Ca ovarico Non sono possibili al momento screenings per il ca ovarico. I diversi programmi basati sulla valutazione ecoTV e/o il dosaggio del Ca 125 non sono utilizzabili per la riduzione della mortalità a causa dei troppi falsi positivi/negativi .Un migliore risultato si è ottenuto associando alla ecografia il HE 4 da solo o insieme al Ca 125,ma i costi superano molto i benefici. Rimane il problema se sia utile investigare sulla genetica in maniera non soltanto anamnestica,perché il programma nazionale delle linee guida propone raccomandazioni che prevedono una precisa valutazione genetica, non facile da realizzare.

Raccomandazioni PNLG

Pnlg Diagnosi e terapia del K ovarico Raccomandazioni B Le donne ad alto rischio dovrebbero avere accesso a una consulenza genetica e al test genetico qualora la probabilità a priori di riscontrare una mutazione germinale sia uguale o superiore al 10% (ASCO 1996). B Le donne ad alto rischio dovrebbero avere accesso a programmi di prevenzione e diagnosi precoce. C La presenza di fattori di rischio diversi dalla familiarità e dalle mutazioni germinali delle sindromi HBOC e HNPCC non giustificano l’adozione di misure di prevenzione primaria o secondaria diverse da quelle adatte per la popolazione generale

Rapporto efficacia dosaggio HE4 (human epididymis protein 4) e CA125 nella diagnosi di masse pelviche Studio valutativo regione Veneto 2011 su lavori PubMed-Embase-Cochrane per efficacia e costi. CONCLUSIONE: Non sufficiente per screening ,ma valido per monitoraggio di soggetti ad alto rischio: Brca1-2,Hboc,Hnpcc.

vari stadi di utilizzo e sperimentazione Rein B.J.al. Nuovi biomarcatori in vari stadi di utilizzo e sperimentazione Rein B.J.al. Journal of Oncology 2011 2011:475983 2011-4-11

Biomarkers utilizzati attualmente (anche in gravidanza) Alfafetoproteina BetaHCG Ca 125 HE4 Composite Mesotelina marker Osteopontina IgM

Ambulatori LILT di Prato Compatibilmente con le risorse, sempre carenti, e in collaborazione con altre strutture pubbliche e private, ci proponiamo di sorreggere e supportare oltre l’attività di routine, le donne in cui venga evidenziata una condizione di rischio particolare:genetico o ambientale (alimentare, lavorativo,inquinamento ) Una cartella comune per una precisa anamnesi residenziale e lavorativa ?

Approccio integrato alla diagnostica in oncologia ginecologica con indicatori di rischio RISK MALIGNANCY INDEX 1999 RMI Decision support system Livello Ca 125 Score ecografico ovaie e valutazione addome Condizione menopausale RISK OVARIAN MALIGNANCY ALGORITM ROMA Rmi + Livello HE 4 2011 SYNPTOM INDEX

Studio del Women & Infants Hospital del Rhode Island Sui dati forniti da questo studio l’algoritmo ROMA è stato recentemente approvato(2011) dalla FDA per la utilizzazione in campo clinico.

Fattori di rischio per etp ovarica/periovarica Genetici R.R Familiarità I grado 3,6 Familiarità II grado 2,9 Fattori genetici per: Ca ovarico sito-specifico 20 Sind.K.ovaio/K.mammario 13 S. di Lynch II 10 Mutazione RAD15D 6

Disordini endocrini Infertilità Nulliparità EDC ambientali ? 1° gravidanza > 35 anni

Fattori dietetici e correlati Fattori patogenetici vari Alcool Dieta ipercalorica e ricca di grassi ( obesità )BMI Esposizione amianto(attività lavorativa),Talco ? Controverso il ruolo del HPV Precedente endometriosi ? Gene ARID1A Esposizione a Endocrine Disruptors Chemicals (Interferenti endocrini) ?

Interferenti endocrini Istituto superiore di Sanità 2008 Ormoni naturali(compresi fitoestrogeni) Farmaci e estrogeni di sintesi Pesticidi e plastificanti Policlorobifenili e diossine Alcuni metalli pesanti(Pb,Cd,Hg) Nei paesi della U.E ogni prodotto può essere presente nelle acque con valori molto bassi

Fattori protettivi Pluriparità R.R 1-2 figli 0,49-0,97 Uso estroprogestinici 0,75 Sembra fornire un fattore di protezione l’uso nella alimentazione di crucifere o il metabolita da esse estratto: Indolo-3-Carbinolo

Epiteliali ad alta malignità 85% Classificazione semplificata T.Ovarici Epiteliali (mesoteliali ?,celomatici ? ) Epiteliali ad alta malignità 85% Sieroso tipo 2 75 % Mucinoso 15-20 % Endometrioide 5 % Cellule chiare 1-2 % T. Brenner 0,5-0,9% T.Indifferenziato < 1% Epiteliali a bassa malignità 10-15 % Medesimi istotipi:sieroso tipo 1

Patogenesi T.epiteliali ovaio-celoma Clinical Medicine & Research

Patogenesi cancro ovaio (Levanon,Crum,Drapkin )

Fattori genetici nella patogenesi del carcinoma epiteliale Istotipo sieroso 1 grado-mutazione TP53 Istotipo sieroso 2 grado-mutazione: KRAS, BRAF, PTEN beta-catenina Mutazioni presenti anche nel carcinoma colorettale non poliposo

Tumori ovarici delle cellule germinali Sono il 3-8 % di tutti i t. ovarici Disgerminoma 50 % T.Seno endodermico 20 % C. Embrionale Coriocarcinoma non grav. 3 % Teratoma immaturo 20 % Teratoma maturo solido o cistico (dermoide)

Tumori ovarici stromali Sono il 4,5-5 % di tutti i tumori ovarici Malignità non elevata T. a cellule della granulosa 1-2% Tecomi 1% Fibromi 4 % T. a cellule di Sertoli-Leydig 0,5-0,8 % Ginandroblastomi

Fattori prognostici di sopravivenza 5 aa Principale : Stadiazione Stadio I 70-90% Stadio II 50-60% Stadio III 20-40% Stadio IV 10% Altri: Età Grading Ploidia del DNA Presenza miR-200c

Particolarità presentate dai t. maligni genitali in gravidanza Ritardo diagnostico per etp.mammaria Anticipo diagnostico per etp.ovaio (1°eco con valutazione delle ovaie ) Anticipo diagnostico per etp.cervice uterina ( Pap test entro i 3 anni precedenti). Minore età di insorgenza

Tumori maligni e gravidanza Frequenza/1000 gravidanze-parti Tutti tumori 0,8-1.0 Mammella 0,1-0,3 Cervice uterina 0,1 Ovaio 0,1-0,3 Melanoma 0,01-0,09

Tumori dell’ovaio in gravidanza La frequenza risulta essere diversa secondo l’età e il tipo istologico. <30 anni prevale il tipo germinale >40 anni prevale il tipo epiteliale Il 50% sono Border-Line Le percentuali di forme non funzionali sono basse (circa 3%). Di questo 3% sono carcinomi meno dell’1%

Recente aumento della frequenza per l’aumento dell’età della prima gravidanza La diagnosi di Etp in gravidanza non obbliga a IVG La prognosi non è aggravata dalla gravidanza Devono essere seguite particolari linee guida che prevedano il mantenimento della possibilità generativa Può determinare un ritardo di cura ?