La malattia litiasica Armando Gabbrielli

Patologia della colecisti Litiasi: patologia più frequente della colecisti 80% a/paucisintomatica Sintomo = colica biliare = impegno calcolo infundibolo colecisti Evoluzione in: Idrope - colecistite acuta – empiema Calcolosi della via biliare -> spesso sintomatica Colesterolosi della colecisti Colecisti a porcellana Adenomiomatosi

Colesterolica Pigmentata Tipi di litiasi o prevalentemente di colesterolo Pigmentata con elevato contenuto in calcio

Epidemiologia litiasi colesterolica (LC) Elevato contenuto in colesterolo > 25% Particolarmente frequente paesi occidentali Dipende dallo stile di vita Prevalenza elevata popolazione caucasica Bassa tra i neri africani e giapponesi (modificazioni recenti con modifica dieta)

Prevalenza malattia litiasica (LC) Somma litiasi attuali + colecistectomie Europa 9 – 19% Italia (studio MICOL) 18.9 F – 9.5 M Aumenta in modo linare con l’età Sintomatologia specifica (colica biliare 15%)

Prevalenza litiasi eco (LC) Paese Maschi % Femmine % Totale % Norvegia 20.3 23.3 21.9 Germania (est) 13.1 24.5 19.7 Svezia 11.0 18.0 15.0 Francia 9.6 17.7 13.9 Romania 6.2 12.8 10.98 Spagna 7.8 11.5 9.7 Danimarca 5.6 8.8 Inghilterra 6.9 8 7.5

Fattori e malattie associate (LC) Fattori associati Malattie associate sesso femminile diabete invecchiamento Cirrosi epatica BMI > 28 Angina pectoris diete iperlipidiche – diete ripetute Infarto del miocardio Bassi livelli di colesterolo totale Ulcera peptica Elevati livelli di trigliceridi familiarità Numero di gravidanze

Fattori di rischio (LC) Vagotomia tronculare (ipotonia colecisti) Malattie ileo terminale (crohn - resezione) per alterazione ciclo enteroepatico acidi biliari Farmaci ipolipemizzanti (clofibrato) Nutrizione parenterale Estroprogestinici Somatostatina Ereditarietà

Fattori protettivi (LC) Moderato consumo di alcol Dieta ricca in fibre vegetali Attività fisica

Litiasi - Fisiopatologia Tutti i calcoli sono costituiti da colesterolo non esterificato (forma secreta nella bile) Si distinguono in: Non pigmentati Pigmentati: a. Marroni b. Neri La formazione dei cristalli di colesterolo prevede 2 tappe: Sovrasaturazione di colesterolo nella bile Nucleazione e cristallizzazione del colesterolo

Sovrasaturazione di colesterolo VESCICOLE MICELLE

Sovrasaturazione di colesterolo + SALI BILIARI - - COLESTEROLO + - LECITINA + A B C D A zona micellare B cristalli di colesterolo C cristalli di colesterolo + vescicole D vescicole sovrasature Triangolo di Admirand e Small

Nucleazione e cristallizzazione I sali biliari coniugati (colico e ursodesossicolico) sono idrofilici e solubilizzano meno la lecitina Se nella bile sono presenti più sali biliari non coniugati (idrofobici) aumenta il rapporto colesterolo/lecitina Aumentata probabilità di formare cristalli monoidrato di colesterolo Aggregazione dei cristalli Crescita del calcolo

Altri fattori litogeni Secrezione dei lipidi biliari da parte degli epatociti assorbimento ileale del pool degli acidi biliari (20%) secrezione di colesterolo biliare secrezione di mucoproteine nella colecisti contrattilità della colecisti Estrogeni Obesità, dieta ipercalorica, diete dimagranti ripetute Farmaci (clofibrato, somatostatina e suoi analoghi)

Calcoli pigmentati Rappresentano circa il 25% dei calcoli biliari più frequenti in pz con malassorbimento ileale degli acidi biliari NERI Costituiti da un polimero insolubile di bilirubina associato a fosfato di calcio e carbonato di calcio Associati ad emolisi cronica (sferocitosi ereditaria, anemia drepanocitica) e alle malattie croniche del fegato Si formano solo nella colecisti MARRONI Composti da bilirubinato di calcio e palmitato di calcio Associati alle infezioni delle VB “litiasi asiatica” Fattori favorenti: dilatazioni congenite delle VB, papila beante, diverticolo paravateriano Si formano direttamente nella VB

Storia naturale (LC) Asintomatici: 16 – 30% sviluppa colica in 10-20 anni Sintomatici: 50% non sviluppa più sintomi Tasso di complicanze: 0.5-1% all’anno

Epidemiologia litiasi pigmentaria (LP) Non studi epidemiologici su larghe popolazioni per prevalenza, incidenza e fattori associati Resezioni ileali distali Epatopatie croniche Malattie emolitiche Maschi anziani Infezioni parassitarie (paesi orientali)

Colelitiasi: clinica Litiasi silente Litiasi sintomatica

Colelitiasi silente Diagnosi incidentale in corso di indagine strumentale per altri motivi 16-30% sintomi in 20 aa 2-5% intervento chirurgico per complicanze Non indicazioni alla colecistectomia in pazienti asintomatici Cancro colecisti ?? Colecisti a porcellana Polipi colecisti > 1.5 cm.

Colelitiasi sintomatica Colica biliare (incuneamento infundibolo): dolore notte e prime ore del mattino dolore ipocondrio dx – epigastrio irradiazione angolo scapolo omerale destro nausea – vomito segno di Murphy positivo Sintomatologia dispeptica non sintomo di litiasi colecistica (unigastro?)

Complicanze colelitiasi Idrope della colecisti (colecisti distesa, palpabile all’EO, dolente) Colecistite acuta (infiammazione acuta) - febbre alta - brividi scuotenti - dolore ipocondrio dx - leucocitosi neutrofila Empiema della colecisti (pus in colecisti) rischio perforazione elevato -> chirurgia

Colecistite – empiema Agenti eziologici: batteri Gram - E.coli Klebsiella Streptococcus Staphylococcus Clostridium

Complicanze colelelitiasi Colecistite enfisematosa - batteri produttori di gas (c.welkii o perfringens o E.coli) - ischemia o gangrena della parete - perforazione - fattori predisponenti diabete – vasculite – torsione della colecisti Fistole con organi adiacenti duodeno – bilio enterica

Coledocolitiasi Migrazione calcolo dalla colecisti in via biliare Rara la coledocolitiasi primitiva Aumenta con l’età Anziano prevalenza sino al 25% Asintomatica Se diagnosi in paziente asintomatico trattamento obbligatorio !!!!!

Coledocolitiasi: sintomatologia Dolore Ittero Prurito Febbre con brivido -> colangite acuta Leucocitosi neutrofila con aumento della colestasi e della citolisi Colangite quadro di estrema gravità - > shock settico bonifica della via biliare -> ERCP

Complicanze coledocolitiasi Colangite acuta Pancreatite acuta biliare

Litiasi - Diagnosi Sospetto clinico (sintomi, colestasi e citolisi,leucocitosi,VESPCR) US Molto sensibile e specifica per calcolosi della colecisti, poco per calcolosi VB Immagini iperecogene con cono d’ombra posteriore, mobili, > 3 mm Dilatazione delle VB e pareti colecisti EUS La più sensibile e specifica per calcolosi della VB (anche per fango biliare) Colangio RM Molto sensibile e specifica per calcolosi sia della colecisti sia delle VB TC Utile per la gestione delle forme complicate

Diagnostica delle VB e colecisti Imaging (Rx addome diretto) Ecografia EUS RM TC Scintigrafia epatobiliare ERCP/PTC (?) Laboratorio GB (neutrofili) Bilirubina tot e frazionata AST/ALT ALP GGT

Rx addome diretto Resa diagnostica molto bassa Possibili quadri indicativi di patologie dell’albero biliare: Presenza di calcoli nella colecisti Colecisti distesa Aereobilia Colecisti a porcellana

Ecografia (US) Miglior tecnica iniziale di screening per valutare l’albero epatico e la colecisti Pro: utilizzo US, non invasiva, poco costosa, ottima resa Contro: operatore dipendente, obesità, meteorismo

Ecografia (US) Individua: 1. calcoli colecisti (95%) 2. calcoli VBP (15-60%) 3. valutazione pareti della colecisti 4. dilatazione VBI e VBE 5. livello dell’ostruzione 6. causa dell’ostruzione (US con m.d.c.) 7. eventuali masse solide (fegato, pancreas, linfonodi) 8. EcocolorDoppler per stadiazione vascolare

Eco: sludge calcolosi colecisti

TAC Colangio-RM E’ la tecnica più importante nel sospetto di malignità (stadiazione) Contro: rischio radiologico rischio m.d.c. E’ la tecnica più sensibile nell’identificare la litiasi della VB Ottima ricostruzione (anche 3D) dell’albero biliare Pro: non rischio radiologico non necessita di m.d.c. Contro: non in pz con PM

CP RMN: calcolosi VBP e CVBIE sin

EUS (ecoendoscopia) E’ uno strumento endoscopico sul cui tratto terminale è posizionata una sonda ecografica che permette di esplorare la parete del viscere e gli organi parenchimatosi adiacenti È la metodica più sensibile e specifica nella diagnosi di litiasi della VBP È utilizzata anche nella stadiazione loco-regionale dei tumori della VB e della colecisti

EUS - Limiti Stenosi digestive alte Grossolane calcificazioni pancreatiche Gastro-entero-anastomosi

Ecoendo: CVBP

ERCP (pancreato-colangiografia retrograda endoscopica) Oggi ha un ruolo esclusivamente terapeutico, mantiene un ruolo diagnostico solo in casi altamente selezionati

Incannulazione papilla ERCP Incannulazione papilla Sfinterotomia Estrazione di calcoli

PTC (colangiografia percutanea transepatica) E’ una tecnica radiologica che consente di visualizzare l’albero biliare iniettando m.d.c. per via percutanea in un dotto biliare periferico Condizione essenziale: dilatazione delle VBI Ha un ruolo prevalentemente terapeutico (dilatazione, drenaggio interno-esterno) utilizzata nel caso di insuccesso della ERCP

Litiasi della colecisti - Terapia TERAPIA MEDICA UDCA (10-15 mg/kg/die per 12 mesi) se calcolosi di colesterolo e diametro < 10 mm Alta percentuale di recidiva (25% entro 5 anni) Se i calcoli sono Rx-opachi la terapia medica non ha nessuna possibilità di successo

Litiasi della colecisti - Terapia TERAPIA CHIRURGICA La colecistectomia per via laparoscopica (o laparotomica) è risolutiva nel 90% dei casi ed è associata a basso rischio di recidiva di calcolosi della VB In caso di concomitante litiasi della VB la colecistectomia deve essere preceduta ERCP con sfinterotomia e bonifica biliare Controindicazioni alla laparoscopia Calcolosi complicata Età avanzata Comorbidità importanti Cirrosi epatica Obesità Gravidanza Pregressa chirurgia addominale Indicazioni certe: forme sintomatiche e complicate (2-5%) colecisti a porcellana Indicazioni dubbie: polipo della colecisti > 1,5 cm calcoli> 3 cm

Litiasi della VB - Terapia ERCP con sfinterotomia e bonifica biliare Se colangite posizionamento di SNB PTC in caso di fallimento della ERCP