Vaccini: opportunità di salute “Gli obbiettivi del Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale 2017-2019” Pistoia, 06 aprile 2018 Mauro Baldeschi Dirigente Medico IPN ASL Toscana Centro Zona di Pistoia

Dichiarazione OMS ed UE Le campagne vaccinali e le vaccinazioni sono il più efficace intervento in campo medico dopo la potabilizzazione dell’acqua

“Con l’eccezione dell’acqua potabile nessun altro strumento, neppure gli antibiotici, ha avuto maggiore effetto sulla riduzione della mortalità e la crescita della popolazione” (Stanley Plotkin, 1984)

I Calendari vaccinali 1999: primo Piano Nazionale Vaccini 2001: si sono sviluppati i calendari regionali 2012: PNPV 2012-2014 (HPV nelle bambine, pneumococco, meningococco, varicella, antinfluenzale, anagrafe vaccinale) 2017: PNPV 2017-2019

PERCHE’ VACCINARE? Le malattie infettive rappresentano la 1° causa di morte Le vaccinazioni sono tra i più efficaci strumenti di prevenzione Stimolano l’organismo a sviluppare una risposta immunitaria attiva, specifica e duratura Maggiore è la copertura e minore è il rischio per i non vaccinati ed i non responders Non è il solo modo per prevenire le malattie infettive ma resta il più efficace ed innocuo

Obiettivi delle strategie vaccinali ERADICAZIONE: scomparsa dei casi clinici e dell’agente etiologico (ad es. vaiolo umano) ELIMINAZIONE: riduzione dell’incidenza dei casi clinici fino alla loro scomparsa, ma con la persistenza della circolazione dell’agente patogeno (ad es. polio) CONTROLLO: riduzione significativa della sua incidenza fino a non costituire un problema di sanità pubblica (ad es. HBV, difterite, morbillo ……)

European Vaccine Action Plan (EVAP) 2015 - 2017 (obbiettivi) 1) Tutti i paesi riconoscono i vaccini come una priorità 1) Tutti i paesi riconoscono le vaccinazioni come una priorità sanitaria 2) Gli individui comprendono il valore delle vaccinazioni che vengono proposte attivamente 3) Le vaccinazioni sono equamente estese a tutta la popolazione 4) I sistemi di immunizzazione forte sono parte di sistemi sanitari efficienti 5) I programmi di vaccinazione hanno un finanziamento stabile ed offrono vaccini di elevata qualità

L’approccio delle politiche sanitarie (anche delle vaccinazioni), deve essere quello della Salute Globale, considerato che le malattie si diffondono più velocemente a causa di: Incremento dei viaggi Incremento del commercio Incremento degli spostamenti

Prevenzione Attiva Insieme articolato di interventi offerti in modo attivo alla popolazione nei confronti di malattie di rilevanza sociale L’operatività deve coinvolgere anche i medici di medicina generale ed i pediatri di libera scelta Gli operatori coinvolti si fanno promotori ed attori della cultura della prevenzione basata sulle evidenze scientifiche Il risultato deve prevedere la riduzione del carico di malattia

PNPV 2017 – 2019 (obiettivo generale) Armonizzazione delle strategie vaccinali in atto nel Paese al fine di garantire alla popolazione indipendentemente dal luogo di residenza, reddito e livello socio-culturale, i pieni benefici derivanti dalla vaccinazione intesa sia come strumento di protezione individuale che di prevenzione collettiva, attraverso l’equità nell’accesso ai vaccini di elevata qualità , anche sotto il profilo della sicurezza ed a servizi di immunizzazione di livello eccellente.

PRIORITA’ per il nostro Paese Si riafferma che l’eliminazione o la riduzione delle malattie infettive prevenibili da vaccino rappresenta una PRIORITA’ per il nostro Paese da realizzare mediante strategie efficaci ed omogenee in tutto il territorio nazionale

Punti “fermi” La sostenibilità del nostro sistema sanitario è spesso messa in discussione La prevenzione è uno strumento fondamentale per limitare i costi sanitari Agli interventi di prevenzione vengono fornite risorse limitate E’ evidente il valore etico e sociale delle vaccinazioni Le vaccinazioni sono un investimento in salute

Il valore etico e sociale Le vaccinazioni sono uno tra gli interventi più efficaci e sicuri a disposizione della salute pubblica Dalla loro introduzione l’epidemiologia delle malattie infettive è radicalmente mutata (vaiolo, poliomielite in primis) I benefici dei vaccini sono “diretti” ed “indiretti” Deve essere riconosciuto il loro valore É dovere promuovere l’importanza delle vaccinazioni, in un processo di coinvolgimento di tutte le parti (autorità sanitarie, organi di informazione, impegno dei singoli cittadini interessati)

Comitato Nazionale Bioetica (raccomandazioni 2015) Promuovere campagne di promozione e di informazione a carattere nazionale Promuovere campagne di informazione e di aggiornamento per tutte gli operatori di strutture sanitarie dove si somministrano vaccini Organizzare centri dedicati alle vaccinazione di soggetti a rischio Adeguata consulenza dei MMG e dei PLS nei confronti dei loro assistiti Introdurre efficaci e d efficienti modalità organizzative Monitoraggio dell’omessa vaccinazione Utilizzare strumenti legislativi di obbligatorietà nei casi “di situazione di allarme”

I costi della mancata vaccinazione - Ogni dollaro speso nella vaccinazione infantile genera 3 dollari di risparmio per il SSN e 10 nella società. - 1 Euro speso per la vaccinazione libera fino a 24 Euro in assistenza clinica per chi si ammala. - La copertura del 75% del vaccino antinfluenzale nei paesi UE eviterebbe € 72,6 milioni di costi diretti e € 112 milioni di costi indiretti. - Per ogni Euro investito in vaccini lo Stato ricava almeno 4 Euro per effetto di costi evitati e vantaggi per la fiscalità.

Due esempi Evitate 127.00 infezioni Vaccinazione Epatite B < 18 anni nei primi 20 anni di applicazione Influenza Vaccinando la popolazione > 18 anni Evitate 127.00 infezioni Evitati 14.600 casi di epatite acuta Evitati 4.100 casi di epatite cronica Evitate 70 cirrosi compensate Evitate 5 cirrosi scompensate Evitati 64 epatocarcinomi Evitati 17 trapianti di fegato Riduzione netta dei costi diretti ed indiretti pari a 1,3 miliardi di Euro

Il PNPV 2017 - 2019 contiene Le vaccinazioni per fascia di età (primo anno, secondo anno, 5 – 6 anni, 11 – 18 anni, 19 – 64 anni, le donne in età fertile, soggetti >= 65 anni) Le vaccinazioni per soggetti affetti da condizioni di rischio (malattie cardiovascolari, respiratorie, metaboliche, immunodepressione, tumori, dializzati, trapiantati, etc.) Le vaccinazioni per soggetti a rischio professionale (operatori sanitari, operatori scolastici, veterinari, lavoratori addetti a servizi di collettivi, etc.) Le vaccinazioni rivolte a soggetti a rischio per condizioni o comportamento (donne in gravidanza, prostituzione, omosessualità maschile Le vaccinazioni per i viaggiatori internazionali

Obiettivi del piano Mantenere lo stato di “Polio free” Raggiungere lo stato di “Morbillo e Rosolia free” Garantire l’offerta attiva e gratuita nelle varie fasce di età ed alla popolazione a rischio Aumentare l’adesione consapevole anche con campagne di vaccinazione Contrastare le disuguaglianze con interventi nei gruppi ai margini della società Completare l’informatizzazione delle anagrafi vaccinali Migliorare la sorveglianza delle malattie prevenibili con la vaccinazione Promuovere le vaccinazioni negli operatori sanitari Sostenere il senso di responsabilità degli operatori sanitari prevedendo sanzioni nei confronti di coloro che hanno comportamenti scorretti Revisione dei criteri per accertare il “nesso di causalità” per il riconoscimento di indennizzo Collaborazione tra Istituzioni e Società Scientifiche per la ricerca e l’informazione scientifica

Obbiettivi per le nuove vaccinazioni Fascia di età Vaccinazioni 2017 2018 2019 1 anno Meningo B Rotavirus > 60% > 75% > 95% 2 anno Varicella 1° dose 5-6 anni Varicella 2° dose Adolescenti HPV nei maschi 11enni IPV Meningococco tetravalente > 90% Anziani Pneumococco (PCV13 + PPV23) Zoster 40% 20% 55% 35% 75% 50%

La Poliomielite nel mondo Israele 2013: isolamento del virus selvaggio in acque reflue ed in feci di soggetti asintomatici Siria 2013: focolaio “caldo”. Tassi di copertura passati dal 91% al 68% OMS maggio 2014: in Afghanistan, Pakistan, Nigeria, Guinea, Madagascar, Ucraina, Myanmar è diffuso il virus selvaggio. Pakistan e Afghanistan sono fonte di esportazione Per l’Italia, l’immigrazione clandestina può comportare l’introduzione del virus selvaggio trasportato da soggetti asintomatici che possono eliminare il virus con le feci fino a sei settimane dopo l’infezione

PRIMO ANNO Dal 61° giorno di vita: ESAVALENTE (2° dose al 5° mese) Somministrare in contemporanea (sedi diverse) la PNEUMOCOCCICA. Dopo circa 3 settimane iniziare le tre dosi del MENINGOCOCCO B. Dopo 6 settimane di vita somministrare le due/tre dosi del ROTAVIRUS orale. NOTA: I neonati da madre HBsAg+, somministrare subito dopo la nascita una dose di vaccino HBV assieme alle Ig. Dopo 4 settimane dalla prima 2° dose vaccino HBV . Successivamente esavalente come tutti gli altri. In totale 5 dosi di vaccino HBV.

SECONDO ANNO Somministrare la 3° dose di esavalente assieme al 3° dose Pneumococco. Dal 13° mese somministrare MPR o MPRV assieme al Meningococco C. Somministrare il richiamo del Meningococco B (4° dose booster) a coloro che hanno iniziato la 1° dose prima dei 6 mesi di età. Raccomandata la vaccinazione antinfluenzale ed Epatite A nei soggetti a rischio . Raccomandata la vaccinazione Epatite A negli extracomunitari.

L’INFANZIA (5 – 6 anni) NOTE: Somministrare la 2° dose MPR o MPRV assieme a DTP-PO NOTE: La 2° dose MPR o MPRV non è un richiamo ma serve ad aumentare la copertura del 5% (da 90% circa dopo la 1° dose a 95% circa dopo la 2° dose). La Regione Toscana ha introdotto nel proprio calendario una 2° dose di Meningococco C da somministrare dai 6 ai 9 anni di età.

L’ADOLESCENZA (11 – 18 anni) Somministrare la vaccinazione HPV sia nelle femmine che nei maschi. Due dosi (0- - 6 mesi). Dopo 14 anni di età tre dosi (0 – 2 – 6 mesi). Somministrare il richiamo DTP-PO. Somministrare il Meningococco tetravalente ACW135Y NOTA: Verificare sempre lo stato vaccinale e somministrare le vaccinazioni previste ma non effettuate.

L’ETA’ ADULTA (19 – 64 anni) Somministrazione il vaccino DTP ogni 10 anni. Verificare la copertura in ogni occasione (rinnovo patente, visita medica dal MMG). Verificare in tutte le occasioni possibili la copertura nei confronti del MPRV. Vaccinazione pneumococcica nei soggetti a rischio Vaccinazione Herpex Zoster nei soggetti a rischio a partire dai 50 anni.

VACCINAZIONI PER GLI OPERATORI SANITARI Gli operatori sanitari sono a rischio contagio e trasmissione di agenti infettivi prevenibili con le vaccinazioni. Un adeguato interevento di immunizzazione è fondamentale per la prevenzione delle infezioni nosocomiali (recente focolaio morbillo). Per i lavoratori esposti a rischio infettivo il D.Lgs. 81/2008 all’art. 279 recita tra l’altro: “ si richiede la messa a disposizione di vaccini efficaci …… da somministrare a cura del medico Competente ……” L’immunizzazione attiva (influenza, MPRV, pertosse, ecc.) è anche garanzia nei confronti dei pazienti. A questi, la trasmissione può determinare gravi conseguenze; anche letali.

SOGGETTI > 65 anni Vaccinazione antinfluenzale. Vaccinazione pneumococcica (P13 coniugato + P23 polisaccaridico dopo almeno 6 mesi). Possibile la somministrazione in contemporanea a quella influenzale. Vaccinazione Herpes Zoster. Vaccinazione DTP.

Vaccino influenza negli anziani Con la vaccinazione in Europa nell’anno 2014 si sono evitati: 6 milioni di casi, 45.000 ospedalizzazioni, 700.000 visite specialistiche. Si sono risparmiati 240 milioni di euro e salvate 25.000 vite umane (Preaud et al. 2014) Nei soggetti con BPCO si riduce del 27% l’ospedalizzazione e del 48% il rischio di decesso (Nichol et al. 2007) La copertura nelle categorie a rischio (BPCO, cardiopatici, diabetici) nel stagione 2016-2017 è stata soltanto del 25% (Bonanni 2017)

Vaccino pneumococco negli anziani Le malattie pneumococciche hanno il picco di incidenza in età pediatrica ed in età adulta. Negli ultimi anni è aumentata l’incidenza negli anziani anche per la presenza dell’antibiotico resistenza. Lo pneumococco è la prima causa di meningite batterica e sepsi in Italia. La vaccinazione in età pediatrica non riduce le malattie pneumococciche nell’anziano, in quanto i sierotipi sono diversi (no herd protection). E’ fondamentale vaccinare gli anziani over 65 e gli adulti con patologie croniche. In Europa la polmonite pneumococcica ha un costo annuo di oltre 10 miliardi di Euro. Con un alta copertura vaccinale si potrebbero prevenire 200.000 casi di polmonite (Bonanni et al, 2016)

Vaccino Herpes Zoster negli anziani Incidenza HZ: 2-3/1000 persone/anno tra 20 e 50 anni 5/1000 nella sesta decade 6-7/1000 nella settima-ottava decade 10/100 nella nona decade La vaccinazione previene il 51% dei casi Negli altri casi ha ridotto la severità della malattia e del dolore La vaccinazione ha prevenuto il dolore neuropatico cronico nel 66% dei casi

Vaccinazione pertosse in gravidanza (studio UK) I primi dati do efficacia dimostrano: efficacia del 90% nel prevenire i casi nei bambini < 2 mesi efficacia del 91% nel prevenire i casi nei bambini < 3 mesi

Vaccinazione influenza in gravidanza Studi di efficacia e di sicurezza della vaccinazione nel 2° e 3° trimestre sane Studi di efficacia e di sicurezza della vaccinazione i qualsiasi trimestre con co-morbilità carenza dei dati disponibili, in particolare riguardo alla vaccinazione durante il primo trimestre L’evidenza di un eccesso di mortalità in due precedenti pandemie influenzali sostiene l’utilità della vaccinazione in qualsiasi trimestre di gravidanza, durante una pandemia.

Il rifiuto vaccinale in Italia Vaccine Hesitancy (15%) Vaccine Refusal (1%)

Le bugie corrono sul web…… Follie complottiste Manipolazioni di dati Ricerche farlocche Dubbi sulla sicurezza Teorie non verificate

Vera, adeguata ed esaustiva Gli operatori sanitari hanno la responsabilità di dare ai cittadini un’informazione scientifica Vera, adeguata ed esaustiva Sui rischi e sui benefici dell’immunizzazione preventiva e di rispondere nei casi di disinformazione

Cause della riduzione della copertura vaccinale Scarsa consapevolezza degli effetti benefici per la salute; Ridotta percezione dei rischi legati alle malattie; Diffondersi di teorie del tutto prive di fondamento scientifico; Falsa correlazione tra i vaccini e l’insorgere di alcune gravi malattie (ad es. autismo); Diffusione in internet e nei social dei movimenti di opposizione alle vaccinazioni per motivi ideologici o per altri interessi (no – vax).

Conseguenze della riduzione della copertura Aumento dei casi di malattie infettive in fasce di età diverse dalle classiche con quadri clinici più gravi; Casi di infezione da virus della rosolia in donne in gravidanza; Ricomparsa di malattie infettive che erano sotto controllo; Aumento dei costi sanitari e sociali (incremento dell’ospedalizzazione, incremento degli esiti invalidanti).

“ Il premio per un lavoro ben fatto è la possibilità di fare un altro lavoro ben fatto”” (Jonas Edward Salk