Who should be referred for testing BRCA1/2 germline mutations? CINBO Consorzio Interuniversitario Nazionale per la Bio-Oncologia Who should be referred for testing BRCA1/2 germline mutations? Tina Sidoni UO Oncologia Medica Ospedale San Salvatore, L'Aquila tina_sidoni@yahoo.it L’Aquila, 05 Maggio 2017

Incidenza tumori eredo-familiari mammella/ovaio 70% 15%20% 10% 5%–10% Sporadico Familiare Ereditario

Incidenza tumori eredo-familiari mammella/ovaio 10% Sporadico Familiare Ereditario

Predisposizione o suscettibilità genetica alle neoplasie BRCA1 Trasmissione ereditaria dell’ INATTIVAZIONE di una delle due copie di particolari geni che determina un INCREMENTO consistente del rischio di sviluppare tumori nel corso della vita La prima domanda che ti fai è qual’e il rischio di mortalita? Devi ridurre i sintomi Che parametri usiamo ? Parametri clinici e biologici BRCA2

Eredità autosomico dominante Probabilità del 50% di ereditare la mutazione Nessun salto di generazione (trasmissione verticale) Uguale rapporto maschi/femmine che ereditano l’allele mutato

GENI DI SUSCETTIBILITA’ AD ALTA PENETRANZA La prima domanda che ti fai è qual’e il rischio di mortalita? Devi ridurre i sintomi Che parametri usiamo ? Parametri clinici e biologici

CARCINOMA DELLA MAMMELLA: CARCINOMI ASSOCIATI A MUTAZIONE DEL GENE BRCA 1: rischio a 70 anni di età CARCINOMA DELLA MAMMELLA: 50-85% rispetto al 10% della popolazione generale CARCINOMA DELL’OVAIO: 15-45% rispetto all’1,4% della popolazione generale CARCINOMA DELLA MAMMELLA METACRONO: 20-60% Howlader N, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2010. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Retrieved June 24, 2013

CARCINOMA DELLA MAMMELLA: 50-85% Male Breast 10% CARCINOMI ASSOCIATI A MUTAZIONE DEL GENE BRCA 2: rischio a 70 anni di età CARCINOMA DELLA MAMMELLA: 50-85% Male Breast 10% CARCINOMA DELL’OVAIO: 10-27% CARCINOMA DELLA MAMMELLA METACRONO: 20-60% CARCINOMA PROSTATICO: 20% Altri: PANCREAS, STOMACO, MELANOMA, VIE BILIARI JCO 2004; 22: 735-42; NCI 2005

Predisposizione genetica alle neoplasie Fasi della gestione clinica 1. Selezione delle famiglie a rischio sulla base di criteri clinici (familiarità, precoce età di insorgenza, molteplicità…) 2. Counselling genetico per la definizione delle famiglie eleggibili 3. Analisi genetica (strategie di diagnosi molecolare) 4. Strategie terapeutiche preventive (sorveglianza diagnostica, chirurgia) E’ NECESSARIO PROMUOVERE UN’EFFICACE ATTIVITA DI PREVENZIONE DELL’ INSORGENZA DEI TUMORI DELLA MAMMELLA E DELL’OVAIO ATTRAVERSO IL RICONOSCIMENTO DELLE CONDIZIONI DI PREDISPOSIZIONE PERCORRENDO DELLE TAPPE

Test genetico:quale utilità? TEST PREDITTIVO di risposta al trattamento con inibitori di PARP in pazienti con carcinoma dell’ovaio metastatico

Test genetico:quale utilità? Identifica una popolazione ad alto rischio Screening clinici Prevenzione personalizzata

GESTIONE MULTIDISCIPLINARE Le mutazioni genetiche identificano sindromi di suscettibilità al cancro Le opzioni di prevenzione sono diverse e devono essere personalizzate Solo una gestione multidisciplinare può attuare la corretta presa in carico delle pazienti ad alto rischio genetico

PDTA DEL TUMORE DELLA MAMMELLA RETE SENOLOGICA REGIONE ABRUZZO PDTA DEL TUMORE DELLA MAMMELLA

LINEE GUIDA NCCN, CRITERI AIOM (rischio >10%) Casi familiari 2affetti (parenti di 1°grado) •Ca mammella <50+Ca mammella •Ca mammella +Ca ovaio/tube/peritoneo •Ca ovaio/tube/peritoneo +Ca ovaio/tube/peritoneo •Ca mammella +>2 pancreas, prostata a qs età •3affetti (parenti di 1°grado) • In assenza di familiarità Ca mammella invasivo <40 anni <60 anni se TNBC • Ca ovaio, tube, peritoneo (non mucinoso a qualsiasi età) • Tumori primitivi multipli (bilaterale mammella, mammella e ovaio/tube/peritone/ • Ca mammella maschile

NUMERO CASI IN FAMIGLIA Criteri di selezione al test-PDTA CRITERI DI SELEZIONE NUMERO CASI IN FAMIGLIA ETÀ ALLA DIAGNOSI CARCINOMA DELLA MAMMELLA FAMILIARE (FBC) ≥3 2 Qualsiasi 1< 50 anni CARCINOMA MAMMELLA E OVAIO (FB/OC) - nello stesso individuo - in famiglia Almeno 1 1 Ca M + 1 Ca O CARCINOMA DELLA MAMMELLA EARLY ONSET (EO-BC) < 40 anni CARCINOMA DELLA MAMMELLA TRIPLO NEGATIVO < 60 anni CARCINOMA DELLLA MAMMELLA BILATERALE Almeno 1 <50 anni CARCINOMA DELLA MAMMELLA + BC+Pa o 2 Pa BC+ 2 Pro CARCINOMA DELLA MAMMELLA MASCHILE (MBC) CARCINOMA DELL’ OVAIO FAMILIARE (FOC) CARCINOMA DELL’OVAIO, Tuba, peritoneo ≥ 2

INVIO A COUNSELING GENETICO NELLE PAZIENTI CON DIAGNOSI DI CARCINOMA MAMMARIO.

INVIO A COUNSELING GENETICO NEI SOGGETTI SANI O AD ALTO RISCHIO FAMILIARE.

COUNSELLING GENETICO ONCOLOGICO L’AMBULATORIO CGO A livello internazionale la COG per HBOC “attività clinica nel campo dei servizi assistenziali che devono essere offerti a tutti i cittadini” Nelle BREAST UNIT come parte integrante dell’equipe multidisciplinare Condizioni minime per la consulenza genetica in oncologia (SIGU) 2. PRESENZA DI UN’ EQUIPE MULTIDISCIPLINARE Competenze integrate tra genetisti, specialisti di medicina preventiva, diagnosi e cura dei tumori, psicologi.

Breast Unit AMBULATORIO DI PREVENZIONE DEI TUMORI EREDO-FAMILIARI Ginecologia Breast Unit AMBULATORIO DI PREVENZIONE DEI TUMORI EREDO-FAMILIARI

AMBULATORIO DI PREVENZIONE DEI TUMORI EREDO-FAMILIARI Scelte terapeutiche Prevenzione

Counselling oncogenetico Senologia Ginecologia Oncologia medica Ambulatorio CGO Counselling pre-test Anamnesi Albero genealogico Informazione predisposizione genetica Valutazione psicologica Stima rischio a priori Comunicazione del rischio Proposta analisi genetica Consenso informato scritto

Counselling oncogenetico Senologia Ginecologia Oncologia medica Ambulatorio CGO Stima rischio a priori (>10%) Analisi genetica

Counselling oncogenetico Senologia Ginecologia Oncologia medica Ambulatorio CGO Counselling post –test Rivalutazione psicologica e del consenso Comunicazione esito analisi genetica Rivalutazione del rischio Rivalutazione opzioni preventive Referto post-test

TEST GENETICO: COME INTERPRETARE IL RISULTATO…… POSITIVO = mutazione “patogenetica” identificata (informativo) Eterogeneità allelica Mutazioni diverse nello stesso gene possono conferire differente rischio di malattia Penetranza incompleta non tutti i portatori di mutazione svilupperanno la malattia Fenotipo variabile la storia clinica della malattia può essere molto diversa tra portatori della stessa mutazione germinale

BRCA 1-BRCA2:Le mutazioni descritte sono moltissime Non esistono “hot spot” di mutazione 80% frameshift o nonsenso 7% varianti di Spicing 10% riarrangiamenti genomici Patogenetiche ? % VUS (variant of uncertain significance) = Patogenetiche?

BRCA 1-BRCA2:Metodiche di analisi sono di diverso tipo Valizione il sequenziamento di nuova generazione (Next generation sequencing-NGS)

TEST GENETICO: COME INTERPRETARE IL RISULTATO…… “UV” di significato ignoto (non informativo) Circa il 10-20% dei test genetici BRCA portano all’identificazione di varianti di significato incerto Sostituzioni di singoli amminoacidi, piccole delezioni o inserzioni in-frame con un effetto sulla proteina non prevedibile

UV” di significato ignoto Criteri specifici per l’interpretazione del significato clinico delle varianti costituzionali dei geni BRCA sono stati recentemente sviluppati dall’Evidence-based Network for the Interpretation of Germline Mutant Alleles (ENIGMA) e sono disponibili sul sito Internet del consorzio (http://enigmaconsortium.org). Raccolta sistematica e centralizzata delle varianti BRCA osservate, al fine di contribuire alla miglior classificazione delle stesse. Inoltre i laboratori devono indicare nel referto il significato clinico della variante genetica BRCA identificata e elencare le informazioni essenziali utilizzate per la classificazione.

TEST GENETICO: COME INTERPRETARE IL RISULTATO…… NEGATIVO = nessuna mutazione patogenica identificata (non conclusivo) Errore di reclutamento ? fenocopia Mutazione in un gene diverso ? VERO NEGATIVO = Soggetti con mutazione nota in famiglia: il rischio di sviluppare una neoplasia è quello della popolazione generale, a parità di altri fattori di rischio

Test genetico:quale è il campione da analizzare ? …… Il test BRCA su sangue periferico è in grado di evidenziare le varianti costituzionali/ereditarie, cioè trasmissibili ai figli (50% di probabilità per ogni figlio/a). Il test BRCA eseguito su tessuto tumorale è in grado di evidenziare sia le varianti acquisite per mutazione somatica sia quelle costituzionali; la natura della variante identificata (costituzionale o somatica) deve essere stabilita analizzando un tessuto normale (sangue, altro tessuto).

Strategie preventive e riduzione del rischio Sorveglianza diagnostica Chirurgia preventiva Mastectomia bilaterale preventiva 90% Hartmann, NEJM’99 Ovariectomia preventiva 53% Rebbeck, JNCI’99 Chemioprevenzione ...

SORVEGLIANZA MAMMARIA ALTO RISCHIO Profilo 2 alto rischio senza mutazione genetica accertata: 25-34 aa: visita + ecografia semestrale +RM annuale 35-59 aa: visita + ecografia semestrale + mammografia annuale (ecografia a giudizio del radiologo)+ RM annuale 60-69 aa: visita + mammografia annuale (ecografia a giudizio del radiologo)+ RM annuale 70-74 aa: mammografia biennale

SORVEGLIANZA MAMMARIA BRCA+ Profilo 2 alto rischio con mutazione genetica (brca1/2) accertata: < 25 aa.: visita + ecografia semestrale 25-34 a.: visita + ecografia semestrale + RM annuale 35-69 aa.: visita + ecografia semestrale + mammografia annuale + RM annuale 70-74 aa.: mammografia biennale  

SORVEGLIASNZA GINECOLOGICA METODICHE Esame clinico ginecologico, Markers (Ca 125; HE4) Ecografia pelvica transvaginale con Color Doppler Ogni 6-12 mesi dall’eta’ di 30 anni PROBLEMI Insufficiente Sensibilità e Specificità Ca 125 aumentato solo nel 50% dei casi al I Stadio Eco TV: difficile diagnosi differenziale

241 Visite di prevenzione genetica 121 test BRCA1 e BRCA2 completati COG L’Aquila 2016-2017 241 Visite di prevenzione genetica 121 test BRCA1 e BRCA2 completati 20 mutazioni BRCA1/2 (17%) 13 test di segregazioni effettuate 8 soggetti con mutazione L’Aquila 2017

Affette 60 BC 44 (73%) BC+OC 7 (12%) OC 9 (15%) Non Affette 33 Totali CARRIER BRCA1/2 Affette 60 BC 44 (73%) BC+OC 7 (12%) OC 9 (15%) Non Affette 33 Totali 93 L’Aquila 2017

CARRIER BRCA1/2 Affette 60 BC 44 29 BRCA1e 15 BRCA2 BC+OC 7 7BRCA1 OC Non Affette 33 L’Aquila 2017

Affette 60 Mastectomia 11 (18%) 7 (12%) Mast+Oc Non Affette 33 CARRIER BRCA1/2 Strategie preventive Affette 60 Mastectomia 11 (18%) Ovariectomia 7 (12%) Mast+Oc Non Affette 33 3 (9%) 7 (21%) 2 (6%)

CONCLUSIONI Il test richiede la collaborazione di tutte le professionalità coinvolte: Oncologo medico, genetista, biologo molecolare, patologo. L’attuale standard prevede l’analisi delle mutazioni germinali, ma lo sviluppo di metodiche di analisi del tessuto tumorale è indispensabile per garantire l’accesso al trattamento con inibitori di PARP e tutte le pazienti potenzialmente sensibili Necessario implementare i metodi di valutazione delle UV. Identifica una popolazione ad alto rischio Percorsi preventivi personalizzati attraverso equipe multidisciplinare

Oncologia Medica dell’Aquila Prof.Corrado Ficorella Breast Katia Cannita Tina Sidoni Valentina Cocciolone Stefania Paradisi