Crisi ed emergenze ipertensive Dr.ssa ricci lucchi giulia u.o. di cardiologia ravenna

Ipertensione arteriosa L’IPERTENSIONE ARTERIOSA è il principale fattore di rischio per morbilità-mortalità cardio- cerebrovascolari nel mondo occidentale Carte del rischio

Ipertensione arteriosa L’IPERTENSIONE ARTERIOSA è il principale fattore di rischio per morbilità-mortalità cardio- cerebrovascolari nel mondo occidentale Carte del rischio Solo il 17,4% dei pazienti ipertesi raggiunge un adeguato controllo pressorio La maggior parte dei pazienti che si presentano in Pronto Soccorso con CRISI IPERTENSIVE hanno uno scarso controllo dei valori pressori nei mesi precedenti

Ipertensione arteriosa Prevalenza del 30% -40% nella popolazione generale aumenta con l'età la etnie nere africane ed afroamericane sono colpite con una frequenza all'incirca doppia rispetto a quelle caucasiche ed asiatiche, e sono apparentemente più vulnerabili alle complicanze la riduzione della pressione sanguigna ha effetti diretti sull'incidenza e sulla mortalità per cardiopatia ischemica (infarto miocardico), insufficienza cardiaca e ictus cerebrale 1-2% andrà incontro a un rialzo acuto e grave dei valori pressori

Eziologia della crisi ipertensiva La maggior parte dei pazienti avrà già una diagnosi di ipertensione e sarà in terapia medica. Una crisi ipertensiva potrebbe quindi essere causata da: l’inadeguatezza dell’attuale trattamento la mancata compliance del paziente al trattamento ipovolemia sottostante.

Fattori di rischio per la crisi ipertensiva: NON ADERENZA ALLA TERAPIA

Fisiopatologia

Fisiopatologia

Complicanze dell’ipertensione persistente

Linee guida

Valori pressori

Diagnosi Essenziale? Secondaria?

Valutazione iniziale Anamnesi (definizione della causa sottostante) Durata e severità dell’ipertensione pre-esistente Aderenza alla terapia ed eventuale assunzione di farmaci da banco o sostanze Danno d’organo pre-esistente (cuore, rene, SNC, retina…) Recente causa di disidratazione Corretta misurazione della PA

Valutazione iniziale Esame obiettivo (ricerca di danno d’organo) Encefalopatia ipertensiva: alterazioni dello stato di coscienza, nausea, vomito, crisi convulsive; Ischemia cerebrale: segni neurologici focali; Emorragia cerebrale: cefalea, nausea, vomito, alterazioni dello stato di coscienza, disequilibrio, etc…; Insufficienza cardiaca e/o edema polmonare: congestione polmonare, distensione delle vene del collo, reflusso epato-giugulare, edemi declivi; Ischemia miocardica/infarto: dolore toracico retrosternale ed equivalenti; Dissezione aortica: intenso dolore toracico posteriore, dolore retrosternale, asimmetria dei polsi; Esame del fondo dell’occhio: emorragie a fiamma, essudati a fiocco di cotone, edema della papilla; Ricerca delle masse addominali, soffi vascolari a livello addominale; Oligo- anuria.

CLASSIFICAZIONE DELLE EMERGENZE E DELLE URGENZE IPERTENSIVE

Valutazione iniziale E’ importante (ma non sempre facile) differenziare: Emergenze Ipertensive Urgenze Ipertensive Pseudourgenze Ipertensive: attacchi di panico/ reazione di allarme con stato iperadrenergico sindrome da astinenza alcolica tumori cerebrali ematomi subdurali Convulsioni di altra natura

Quali valori di pressione arteriosa (PA) definiscono la crisi ipertensiva? Valori di cut-off per la crisi ipertensiva non sono chiaramente stabiliti, poiché le conseguenze di un rialzo pressorio sono soggette a grande variabilità interpersonale e, spesso, la variazione della PA rispetto ai valori basali può essere clinicamente più rilevante del suo valore assoluto PA sistolica ≥ 180 mmHg e/o PA diastolica ≥ 120 mmHg

TRATTAMENTO IMMEDIATO !!! Diagnosi Trattamento EMERGENZE IPERTENSIVE URGENZE IPERTENSIVE TRATTAMENTO IMMEDIATO !!! Obiettivo: Portare i valori pressori a livelli di sicurezza Trattamento meno aggressivo in genere con farmaci per os .

Urgenza Ipertensiva: definizione Valori pressori severamente elevati insorti acutamente o meno,senza la presenza di danno d’organo acuto, che richiedono la sollecita attuazione di una efficace terapia antiipertensiva (ore- giorni) Rialzo della PA ad un livello potenzialmente dannoso Generalmente diastolica > / = 115, sostenuta. Goal terapeutico: riduzione della pressione in 24-48 ore di solito con terapia orale La riduzione troppo rapida può essere nociva

Come trattare il paziente con crisi ipertensiva Come trattare il paziente con crisi ipertensiva? URGENZA/RIALZO ASINTOMATICO si può trattare sul territorio senza necessariamente dover ospedalizzare il paziente Riduzione della PA con farmaci per os La riduzione della PA dovrebbe essere ottenuta gradualmente nell’arco di 24-48 ore Indicato somministrare ulteriore dose del farmaco in terapia cronica Tranquillizzare il paziente Primo intervento utile è l’uso di una benzodiazepina

Terapia Consigliati: farmaci utilizzati per la terapia in cronico (aumentare la posologia o aggiungere farmaci di seconda o terza linea in base alle esigenze del paziente) farmaci utilizzati per l’ipertensione arteriosa di primo riscontro; betabloccanti, calcioantagonisti, ACEI, ARB, diuretici, alfa-litici… Captopril 25 mg sublinguale (o orale) – fino a 4 cp/die. Ramipril 10 mg + idroclorotiazide 12,5 mg per os. Successivamente: Follow-up Ricerca di danno subclinico d’organo (creatinina, urea, ECG, ecocardiogramma, esame del fondo dell’occhio, misurazione dello spessore intima-media a livello delle arterie carotidi, indice di Windsor…) Ricerca di cause secondarie dell’ipertensione arteriosa

Terapia Sconsigliati (a causa di effetto ipotensivante non prevedibile e spesso molto marcato): nifedipina sublinguale nitroglicerina

Emergenza Ipertesiva Improvviso innalzamento della pressione arteriosa con associato danno d’organo (SNC, vasi cuore, reni, acuto o incipiente, che richiedono la normalizzazione immediata della pressione arteriosa (minuti-ore) Pressione arteriosa elevata (CRISI IPERTENSIVA se PAS = 220 e/o PAD = 120- 130) Necessità di riduzione della pressione arteriosa del 20-25% Evidenza di Danno d’organo Goal terapeutico: “Controllo” della PA in 30-60 minuti con terapia parenterale Contenere il danno

I pazienti affetti da emergenza ipertensiva necessitano di ospedalizzazione immediata e di una immediata riduzione dei valori pressori mediante farmaci somministrati per via parenterale a breve durata d’azione, facilmente titolabili per prevenire la progressione del danno d’organo.

Emergenze ipertensive

Emergenze ipertensive

Emergenze ipertensive: Distribuzione per età

Sintomi

LINEE GUIDA AHA 2017

Diagnosi e trattamento della crisi ipertensiva Colors correspond to Class of Recommendation in Table 1. *Use drug(s) specified in Table 19. †If other comorbidities are present, select a drug specified in Table 20. BP indicates blood pressure; DBP, diastolic blood pressure; ICU, intensive care unit; and SBP, systolic blood pressure. 34

Come trattare il paziente con crisi ipertensiva? EMERGENZA immediato trattamento intraospedaliero con farmaci endovenosi In generale le patologie a carico dell’apparato cardiovascolare (ischemia/infarto, dissezione aortica, edema polmonare) richiedono un’immediata riduzione della PA (diuretico, betabloccante, nitrato…) mentre nel caso di patologia a carico del sistema nervoso centrale la riduzione della PA deve essere più graduale e comunque l’entità e il timing della stessa vanno calibrati in base alla patologia (riduzione più lenta e più blanda in caso di ischemia cerebrale per garantire un’adeguata perfusione d’organo).

Pseudoipertensione sindrome da non comprimibilità delle arterie, tipicamente presente nel paziente anziano, si associa a valori falsamente elevati della PA a causa di mancata compressione da parte della cuffia dello sfigmomanometro di un vaso calcifico. Per la diagnosi: manovra di Osler: si gonfia il bracciale a valore di pressione superiore alla PAS e si esegue palpazione dell’arteria radiale, se quest’ultima rimane palpabile come un tubo rigido la manovra è positiva quadri secondari a ansia, attacco di panico, intenso dolore, epistassi venosa (spesso, contrariamente a quanto si potrebbe credere, il rialzo della PA ne è una conseguenza, piuttosto che una sua causa) o da astinenza dall’alcol in cui il trattamento del primo problema si traduce nella riduzione della PA.

Farmaco Dose Indicazioni Avvertenze Nitroglicerina 0.5 mg ev ripetibile Cardiopatia ischemica,insuff cardiaca Reazioni vagali(IMA inferiore) Metoprololo, Atenololo 5+5 mg ev in 5-10 minuti Dissecazione aortica, IMA Bradiaritmie, asma, insuff.cardiaca Labetalolo 20-80 mg ev in 5 min ogni 20 min. tutte Insuff.cardiaca Urapidil 10 mg ev in 5 min ripetibile Clonidina 0.150 mg ev in 5 min (anche i.m.) sedazione Nifedipina ??? 5 gtt per os ripetibili dopo 30’ crisi ipertensive con bradicardia Cardiopatia ischemica, patolog. aortiche Quinapril 2-10 mg ev in 1 minuto Insuff.renale

SITUAZIONI PARTICOLARI Episodi ipertensivi acuti negli: Anziani Gravide Soggetti con ipertensione arteriosa di  recente insorgenza, specie non trattati , sono da considerare situazioni cliniche instabili  

GESTIONE DELL’EMERGENZA Iperteso cronico (anziano) Tollera meglio valori pressori elevati, ma lo espone ad un elevato rischio di ipoperfusione cerebrale in caso di riduzione  BRUSCA della PA. In questo gruppo di pazienti, pertanto, NON è consigliabile ottenere  RAPIDAMENTE livelli pressori inferiori a  100-110  mmHg per  la diastolica, 160-170 mmHg per la sistolica e 120 mmHg  per la pressione arteriosa media.

EMERGENZE IPERTENSIVE ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA Cefalea, nausea, vomito, sonnolenza disturbi del comportamento e/o del linguaggio, deficit focali papilledema convulsioni, confusione fino al coma

ECLAMPSIA P.A 160/110 o più, con iperreflessia, confusione, cefalea, coma o convulsioni, devono essere considerati Emergenza Trattamento iniziale: Solfato di Magnesio (come anticonvulsivante) LABETALOLO o NIFEDIPINA, IDRALAZINA

Recommendations for Treatment of Hypertension in Pregnancy COR LOE Recommendations for Treatment of Hypertension in Pregnancy I C-LD Women with hypertension who become pregnant, or are planning to become pregnant, should be transitioned to methyldopa, nifedipine, and/or labetalol during pregnancy. III: Harm Women with hypertension who become pregnant should not be treated with ACE inhibitors, ARBs, or direct renin inhibitors.

Conclusioni: Rapido inquadramento del paziente Urgenza Emergenza Impostazione della terapia ospedalizzazione Adeguata al quadro clinico/paziente 118

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