CURA DEL DIABETE IN CORSO DI GUARDIA MEDICA Alessandra Luberto U.O. Diabetologia di Ravenna AUSL della Romagna 6 Aprile 2018

CURA DEL DIABETE IN CORSO DI GUARDIA MEDICA OBIETTIVI GLICEMICI I CRITERI D’URGENZA TERAPIA IPOGLICEMIZZANTE OGGI TERAPIA INSULINICA OGGI IN CASO DI : …IPOGLICEMIE …VOMITO, DIGIUNO, TERAPIA STEROIDEA

(Livello della prova I, Forza della raccomandazione A) In tutte le persone con diabete le glicemie e l’HbA1c vanno mantenute entro i livelli appropriati per la specifica condizione clinica al fine di ridurre il rischio di complicanze acute e croniche. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)

…controllo GLICEMICO in pazienti ADULTI Il trattamento dell’iperglicemia deve essere tempestivamente aggiornato quando il controllo è perduto e l’obiettivo dovrebbe essere collocato sotto a 7,0% (53 mmol/mol), valori che consentono di prevenire l’incidenza e la progressione delle complicanze microvascolari. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione B) I differenti effetti della terapia intensiva sulle complicanze micro- e macrovascolari osservati nello studio UKPDS è stata attribuita, almeno in parte, al maggiore ruolo patogenetico dell’iperglicemia nei confronti della microangiopatia. Infatti, nella genesi delle complicanze macrovascolari intervengono, insieme all’iperglicemia, altri fattori di rischio, quali la dislipidemia, l’ipertensione arteriosa e l’obesità. Questo concetto ha ottenuto conferma dai risultati dello studio Steno-2, che ha dimostrato come un approccio terapeutico intensivo multifattoriale, mirato al controllo dell’iperglicemia, della dislipidemia e dell’ipertensione, sia associato a una maggior riduzione del rischio relativo di complicanze micro- e macrovascolari, rispetto al trattamento dei singoli fattori di rischio (13,14). Un obiettivo di HbA1c pari o inferiore 7,0% è generalmente consigliabile per i soggetti adulti con diabete per prevenire l’incidenza e la progressione delle complicanze macrovascolari. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione B)

(Livello della prova III, Forza della raccomandazione C) …controllo GLICEMICO in pazienti ADULTI Obiettivi glicemici più stringenti (HbA1c ≤6,5% ovvero ≤48 mmol/mol) dovrebbero essere perseguiti in pazienti di nuova diagnosi o con diabete di durata (<10 anni), senza precedenti di malattie cardiovascolari, abitualmente in discreto compenso glicemico e senza comorbilità che li rendano particolarmente fragili. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione C) purché siano ottenuti senza gravi ipoglicemie o altri effetti collaterali. Ipoglicemie gravi e frequenti sono un’indicazione a modificare i regimi di trattamento, innalzando gli obiettivi glicemici.

…controllo GLICEMICO in pazienti FRAGILI Obiettivi di compenso glicemico meno stringenti (HbA1c ≤8,0% ovvero 64mmol/mol) dovrebbero essere perseguiti in pazienti con diabete di lunga durata (>10 anni) soprattutto con precedenti di malattie cardiovascolari o una lunga storia di inadeguato compenso glicemico o fragili per età e/o comorbilità. Questo è particolarmente appropriato se la terapia consta di farmaci che causano ipoglicemia (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) Il rischio di ipoglicemie deve essere considerato nella valutazione del target glicemico ottimale per il paziente. (Forza della raccomandazione B)

…controllo GLICEMICO nel paziente ANZIANO Nei diabetici anziani gli obiettivi glicemici dovrebbero essere individualizzati. Gli obiettivi di emoglobina glicata potranno essere ambiziosi (<7%-7,5% per pazienti autosufficienti, in condizioni generali buone e aspettativa di vita di almeno 8-10 anni. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) Negli anziani fragili (con complicanze, affetti da demenza, con pluripatologie, nei quali il rischio di ipoglicemia è alto e nei quali i rischi di un controllo glicemico intensivo superino i benefici attesi) è appropriato un obiettivo meno restrittivo (<8,0-8,5%). (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) Il paziente anziano con diabete rappresenta l’esempio paradigmatico di un “patient-centered approach” nella strategia terapeutica della malattia diabetica, La cura in questi pazienti dovrebbe garantire l’assoluta “disuguaglianza del trattamento” favorendo l’estrema personalizzazione della cura e perseguendo come obiettivi prioritari: l’assenza di sintomi, la migliore qualità di vita possibile, evitare l’ipoglicemia e la prevenzione delle complicanze acute e croniche. Esistono buone evidenze che un intervento multidisciplinare – in grado di fornire un’educazione al corretto utilizzo dei farmaci, al monitoraggio glicemico e al riconoscimento dell’ipoglicemia e dell’iperglicemia – possa significativamente migliorare il controllo glicemico in pazienti diabetici di mezza età e anziani. E’ inoltre indispensabile il controllo delle comorbilità e di tutti i fattori di rischio cardiovascolare. Il rischio di grave ipoglicemia, potenzialmente fatale, raddoppia nel grande anziano che assume farmaci per il diabete e politerapie (29-30). Gli obiettivi metabolici vanno perseguiti in sicurezza, evitando o cercando di ridurre al minimo il rischio di ipoglicemia. Non è raccomandato il perseguimento di una glicemia a digiuno <108 mg/dl e si sconsiglia di iniziare un trattamento ipoglicemizzante se la glicemia a digiuno non è stabilmente >126 mg/dl. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)

…controllo GLICEMICO in OSPEDALE Pazienti in situazione critica, ricoverati in Terapia Intensiva, medica o chirurgica: valori glicemici 140-180 mg/dl, in funzione del rischio stimato di ipoglicemia. (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B) Obiettivi glicemici in contesti specifici.

nel paziente in fase terminale …controllo GLICEMICO nel paziente in fase terminale I valori glicemici vanno mantenuti in un range compreso fra 180 e 360 mg/dl, al fine di ridurre al minimo il rischio di ipoglicemia; l’approccio va personalizzato nel caso di iperglicemia sintomatica. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) Prognosi di pochi giorni: Se il paziente è cosciente e presenta sintomi di iperglicemia, si può somministrare insulina rapida quando la glicemia è >360 mg/dl. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) Se il paziente non è cosciente, è opportuno sospendere la terapia ipoglicemizzante e il monitoraggio glicemico condividendo con i familiari questa scelta. L’approccio al paziente diabetico in fase terminale deve essere differenziato in funzione delle prospettive di sopravvivenza. Possono essere evitate indicazioni dietetiche restrittive. La frequenza del monitoraggio glicemico deve essere ridotta al minimo accettabile.

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Linee guida – Aggiornamento 2017 Complicanze acute apparato cardiovascolare; Stato tossi-infettivo per gangrena diabetica; Ischemia critica arti inferiori.

Chetoacidosi: glicemia >250 mg/dl con chetonuria Linee guida – Aggiornamento 2017 Chetoacidosi: glicemia >250 mg/dl con chetonuria Comparsa di ulcera del piede, o severe lesioni ischemiche e/o infettive degli arti inferiori Sintomatologia suggestiva di scompenso metabolico acuto con glicemia elevata (poliuria, polidipsia, disturbo del visus, calo ponderale, astenia, ecc) Ripetuti episodi di ipoglicemia

Visite post-ricovero in pazienti dimessi con terapia insulinica Linee guida – Aggiornamento 2017 Visite post-ricovero in pazienti dimessi con terapia insulinica

Linee guida – Aggiornamento 2017 Diagnosi e tipizzazione del diabete all’ esordio Dubbia Sdr ipoglicemica Nei pazienti in Gestione integrata col MMG se : - Ripetute glicemie a digiuno > 180 mg/dl. - HbA1c > 7,5 in 2 determinazioni consecutive a distanza di almeno 45 gg. (il Medico Curante mette in atto i provvedimenti terapeutici del caso dopo il primo rilievo) - Comparsa di segni clinici riferibili a complicanze

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Farmaci che non necessitano di Piano Terapeutico

GLIFLOZINE Linee Guida ADA

ANALOGHI RECETTORIALI DEL GLP1 Exenatide (Byetta) Lixisenatide (Lyxumia) Liraglutide (Victoza) Exenatide LAR (Bydureon) Dulaglutide (Trulicity) Via di somministrazione sottocutanea

Studio di Outcome cardiovascolare con Liraglutide Liraglutide ha mostrato un beneficio significativo in termini di riduzione di mortalità cardiovascolare rispetto al placebo MACE: IM non fatale, ictus non fatale, morte cv

INIBITORI SGLT2 - GLIFLOZINE Nei soggetti sani, la quantità di glucosio riassorbito nel rene attraverso i trasportatori SGLT1 (sodium glucose cotransporter 1) e SGLT2 (sodium glucose cotransporter 2) è uguale alla quantità di glucosio filtrata dai glomeruli. Il riassorbimento del glucosio da parte dei tubuli prossimali aumenta linearmente con il crescere delle concentrazioni di glucosio, fino a una soglia teorica di ~180 mg/dl. Nei soggetti diabetici, sia T1DM sia T2DM, la soglia renale del glucosio (TmG) è aumentata del 20-40%. Glucosio filtrato ̴180 g/die Glucosio riassorbito ̴180 g/die La maggior parte del glucosio (90%) è riassorbita mediante SGLT2 Nei soggetti sani, la quantità di glucosio riassorbito nel rene attraverso i trasportatori SGLT1 (sodium glucose cotransporter 1) e SGLT2 (sodium glucose cotransporter 2) è uguale alla quantità di glucosio filtrata dai glomeruli. Il riassorbimento del glucosio da parte dei tubuli prossimali aumenta linearmente con il crescere delle concentrazioni di glucosio, fino a una soglia teorica di ~180 mg/dl. Il trasportatore SGLT2 effettua il 90% del riassorbimento renale del glucosio accoppiando il suo trasporto al gradiente elettrochimico di sodio. Il restante 10% del riassorbimento renale di glucosio avviene attraverso il SGLT1, una proteina di trasporto ad alta affinità e bassa capacità che si trova nella sezione più distale del tubulo prossimale (S3), dove la quantità di glucosio nel lume è minore. Studi recenti suggeriscono che nei soggetti con bassi livelli di glucosio nel sangue il trasportatore SGLT1 sia responsabile di una percentuale superiore del riassorbimento renale. Tubulo prossimale Inibitore di SGLT2 Il restante glucosio (10%) è riassorbito mediante SGLT1 SGLT2 Glucosio Filtrazione del glucosio Hummel CS, et al. Am J Physiol Cell Physiol 2011; 300: C14-21 Lee YJ, et al. Kidney Int Suppl. 2007; 72: S27-35 Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001; 280: F10-8 Da minima a nessuna escrezione di glucosio

Gliflozine o inibitori sGLT2 Empagliflozin (Jardiance) Canagliflozin (Invokana) Dapagliflozin (Forxiga)

Effetti clinici degli inibitori di SGLT2 Aumentata produzione di glucosio epatico Ridotto uptake del glucosio periferico Ridotta produzione pancreatica di insulina Insulino-resistenza Aumentato uptake di glucosio nei tessuti periferici Preservazione della funzione beta-cellulare Iperglicemia Inibizione del riassorbimento di glucosio nei tubuli renali Escrezione urinaria del glucosio Indipendentemente dalle cause dell’iperglicemia nei pazienti con diabete, l'inibizione del riassorbimento tubulare del glucosio urinario determina escrezione urinaria di glucosio e conseguente riduzione della glicemia a digiuno, della glicemia post-prandiale e dell’emoglobina glicata. La perdita calorica, sotto forma di glicosuria, determina calo di peso corporeo con miglioramento dell'insulino-resistenza. L’azione ipoglicemizzante riduce gli effetti della glucotossicità sulle beta-cellule pancreatiche, favorendo la secrezione endogena di insulina e con un potenziale effetto di preservazione della funzione beta-cellulare. Perdita urinaria di calorie Riduzione Glicemia Riduzione HbA1c Aumentata tolleranza al glucosio Perdita di peso Idris I. Diabetes Obes Metab 2009; 11: 79-88 Ridotta tossicità del glucosio

Studio EMPA-REG OUTCOME: eventi CV Nello studio EMPA-REG sono stati esaminati separatamente i dati relativi alle diverse componenti dell’endpoint principale: infarto non fatale, ictus non fatale e mortalità cardiovascolare. Mentre per l’infarto si è osservato un trend verso la riduzione, non sono stati rilevati effetti favorevoli del farmaco sull’incidenza di ictus; la mortalità cardiovascolare, invece, si è ridotta addirittura del 38%, tanto che la mortalità totale è risultata ridotta in modo rilevante (–32%), oltre che statisticamente significativo. La riduzione di mortalità cardiovascolare osservata in questo studio non può essere spiegata solo dalla riduzione dell’incidenza di eventi cardiovascolari maggiori, che è quantitativamente molto più modesta. I meccanismi responsabili di questo risultato, favorevole quanto inatteso, sono ancora ignoti. Zinman B, et al. N Engl J Med 2015; 373: 2117-28

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Insuline Dal momento in cui sono stati introdotti analoghi rapidi ( insuline ultrarapide) e analoghi lenti (insuline ultralente) il rischio di ipoglicemie si è ridotto di circa 10 volte. Digressione…

Analoghi rapidi (Insuline ultra- rapide) Insulina Azione Inizio Picco (h) Durata (h) Lispro < 15’ 0,5 – 1 2 - 5 Aspart Glulisine (Humalog) (Novorapid) (Apidra) Non esistono evidenze scientifiche significative che dimostrino differenze farmacocinetiche e farmacodinamiche tra le tre insuline. 1 Position Statement SID AMD SIEDP sul principio di equivalenza per gli analoghi rapidi dell’insulina, giugno 2012 Humalog 200 : concentrazione doppia rispetto a HumalogKwikPen 100 unità/ml, a base di insulina lispro. Utilizzo riservato a pazienti che assumono più di 20 unità di insulina rapida al giorno. Utilizzabile solo in PENNE pre-riempite (stesse unità di insulina erogate in metà volume)

Insulina Rapida Il 50% del fabbisogno insulinico giornaliero somministrato come insulina rapida ai pasti utilizzando un analogo rapido dell’insulina (Humalog, Novorapid, Apidra) da suddividere: - 20% a colazione, 40% a pranzo, 40% a cena - ADEGUARE la dose dei boli in base alla quota di CARBOIDRATI del pasto e dei valori delle glicemie pre-pasto. - gli aggiustamenti della terapia insulinica possono essere retrospettivi e basarsi su quanto accaduto nei giorni precedenti L’analogo rapido dell’insulina può essere somministrato subito prima dei pasti o subito dopo (-15’  + 15’), in modo da modularne la dose, sulla quantità di carboidrati realmente assunti.

IL FATTORE DI CORREZIONE Esprime quanto diminuisce la glicemia con 1 unità di insulina rapida Utile per la correzione di iperglicemie =1800/Fabbisogno Insulinico Giornaliero Tale valore è individuale e varia in presenza di fattori stressanti (febbre, malattie intercorrenti, impiego di steroidi,…) Il valore ottenuto con la formula è approssimativo e va periodicamente ricalcolato e verificato Esempio: Alessandra pratica 48 unità di insulina al giorno. 1800/48=37,5. Per approssimazione il suo fattore di correzione è 40 (1 unità di insulina rapida riduce la glicemia di 40 mg/dl)

Insulina Basale Il 50% del fabbisogno insulinico somministrato come insulina basale Si raccomanda l’applicazione degli algoritmi per la titolazione sulla base della glicemia al risveglio Nella Tabella vengono presentati gli algoritmi di titolazione proposti in letteratura per la terapia basale con le insuline glargine e detemir Nello studio Treat-to-Target è stato proposto un semplice algoritmo di titolazione della dose d’insulina per ottenere un target di glicemia a digiuno ≤ 100 mg/dl Si tratta di pazienti che, così come le persone con diabete tipo 1, necessitano di una quota di insulina basale anche nelle fasi di digiuno prolungato. Altrimenti rischio di chetoacidosi diabetica.

Analoghi lenti (Insuline ultra- lente) Lantus=Abasaglar (GLARGINE U100) Levemir (DETEMIR) Toujeo (GLARGINE U300) Tresiba (DEGLUTEC)

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In caso di …IPOGLICEMIA! Farmaci in grado di indurre ipoglicemie severe: INSULINE SULFANILUREE (GLIBENCLAMIDE, GLIMEPIRIDE, GLICLAZIDE, …) REPAGLINIDE Farmaci esenti da rischi ipoglicemici severi METFORMINA ACARBOSIO PIOGLITAZIONE INCRETINE: INIBITORI DELL’ENZIMA DPP4 (SITAGLIPTIN, VILDAGLIPTIN, ALOGLIPTIN, SAXAGLIPTIN, LINAGLIPTIN) O ANALOGHI DEL GLP-1 (EXENATIDE, LIRAGLUTIDE, LIXISENATIDE, DULAGLUTIDE) GLIFLOZINE (EMPAGLIFLOZIN, CANAGLIFLOZIN, DAPAGLIFLOZIN) Daonil, Gliben, Glucorest, Suguan, Suguan M , Glibomet, Solosa, Amaryl Diamicron, Dramion Farmaci secretagoghi che stimola la secrezione insulinica in maniere glucosio-indipendente.

IPOGLICEMIA! COS’E’ ? Ipoglicemia = glicemia < 70 mg/dl Quando sospettare un’ipoglicemia: Pallore Fame Astenia Sudorazione fredda Tachicardia Tremori Cefalea Confusione mentale Irritabilità Perdita di coscienza SINTOMI AUTONOMICI = da attivazione del sistema nervoso autonomo Innanzitutto l’ipoglicemia va riconosciuta…. Attenzione a diagnosi differenziale: Infarto miocardico acuto Anemia Ipotensione Lipotimia/Sincope vago-vagale Attacco di panico… Negli Standard di Cura AMD-SID si definisce ipo una concentrazione ematica di glu inferiore a 70 mg/dl, valore al di sotto del quale fisiologicamente si attiva la stimolazione degli ormoni contro-regolatori. Ma per la diagnostica delle ipo spontanee in ambito endocrinologico, si suggerisce di usare la soglia di 50 nel maschio e 40 nella femmina. La donna ha una tolleranza maggiore perchè possiede una soglia di avvio di secrezione adrenalinica minore e di conseguenze alcuni sintomi compaiono a un livello di glicemia più bassa. La normale sequenza ormonale di risposta all’ipoglicemia prevede: attivazione ormoni a rapida risposta controregolatoria: glucagone e adrenalina; poi qlli az lenta gh e cortisolo in caso di ipo protratta. Comparsa prima dei sintomi autonomici poi di quelli neuroglicopenici. Attivazione simpatica e surrenalica induce effetti emodinamici e modifiche elettrofisiologiche che possono provocare ischemia miocardica e aritmie cardiache pericolose. L’abbassamento rapido dell’HbA1c associato ad una maggior freq di ipo effetto deleterio in persone con diabete che hanno una malattia macrovascolare a causa effetti cardiaci controproducenti Ipo ricorrenti possono avere effetti a lungo termine sulla f cognitiva negli anziani Possibile assenza dei SINTOMI AUTONOMICI dovuta alla NEUROPATIA DIABETICA o tp con beta blocc SINTOMI NEUROGLICOPENICI = da carenza di glucosio a livello del SNC In paziente diabetico in terapia con SULFANILUREE , REPAGLINIDE (SECRETAGOGHI) O INSULINA

IPOGLICEMIA nei soggetti anziani Altered response to hypoglycemia of healthy elderly people Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism; 1994;78:1341-1348 Ridotta produzione di glucagone e adrenalina in risposta all’ipoglicemia Riduzione dei sintomi autonomici (es. fame, tremore, sudorazione) e non dei sintomi neuroglicopenici (disturbi dell’attenzione, della memoria, confusione, vertigini, sonnolenza) Nei pz anziani le ipoglicemie sono più difficilmente riconoscibili per : La riduzione dei segni premonitori tipici dell’ipoglicemia con un quadro clinico di insonnia, disturbo dell’attenzione, della memoria, vertigini, e in cui spesso mancano i sintomi classici adrenergici (fame, tremore, sudorazione) Tale sintomatologia può sfuggire ed essere banalizzata e ricondotta a un deficit cognitivo.

IPOGLICEMIA nei soggetti anziani La risposta all’ipoglicemia: Promuove Iper-aggregazione piastrinica, vasocostrizione, aumento del post-carico cardiaco Aumentata mortalità, soprattutto in soggetti con danno CV pre-esistente o fragili (IMA, aritmie) Complicanze neurologiche: acute (coma, convulsioni, emiplegia, TIA, lesioni focali) e croniche (deficit cognitivi, demenza) Incidenti stradali Cadute, Fratture e traumi Impatto psicologico: ansia, depressione Al contempo nei pz anziani le ipoglicemie sono più pericolose. L’attivazione simpatico-adrenergica conseguente all’ipoglicemia potrebbe avere effetti negativi anche sul piano cardiovascolare e sul snc, ma anche ricadute clinico-assistenziali L’episodio acuto aumenta la mortalità spt in sogg con danno cv preesistente o fragile per altre comorbidità. Uno studio recente dimostra come i pz con DM2 con storia di ipo severe hanno una maggiore possibilità di sviluppare una demenza. Il rischio di cadute è già elevato in pz con neuropatia diabetica o con riduzione dell’acuità visiva e/o retinopatia diabetica che contribuiscono all’instabilità posturale

IPOGLICEMIA SEVERA GLICEMIA < 70 mg/dl e paziente privo di coscienza e/o non in grado di deglutire: Prendere accesso venoso e infondere 15-20 g di glucosio in 1-3 minuti in soluzioni ipertoniche al 20 o al 33% (es. 80 ml di glucosata al 20%, oppure 50 ml glucosata al 33%) . In età pediatrica è consigliata una dose di 200-500 mg/kg. Glucagone 1 fl da 1 mg i.m. (in caso di indisponibilità di accesso ev) negli adulti e bambini di età superiore ai 12 anni, la dose è 0,5 mg per i bambini di età inferiore ai 12 anni Somministrare bevande zuccherate/zucchero per os, non appena lo stato di coscienza renda sicura la deglutizione Le strategie terapeutiche successive dovranno essere definite in base alle specifiche cause dell’ipoglicemia. In caso di ipoglicemie gravi e/o ripetute, attivare la consulenza diabetologica Il trattamento delle ipoglicemie gravi (dove l’individuo non e in grado di assumere nulla per bocca) richiede l’assistenza di terzi per un trattamento per via sistemica: in una situazione extraospedaliera o quando non sia prontamente disponibile un accesso ev, utilizzando siringhe preriempite di glucagone (1 mg) negli adulti e nei bambini di eta superiore a 12 anni; la dose e 0,5 mg per i bambini di eta inferiore a 12 anni (6). Le persone a stretto contatto con i diabetici o quelli a cui sono affidati devono essere a conoscenza del problema ed essere istruiti alla somministrazione del farmaco per via intramuscolare o sottocutanea. E’ comunque indicato effettuare una chiamata al Servizio di emergenza. In una situazione in cui sia possibile un rapido accesso endovenoso e indicata l’infusione in 1-3 minuti di 15-20 g di glucosio in soluzioni ipertoniche al 20 o al 33% (es. 80 ml di glucosata al 20%, oppure 50 ml glucosata al 33%). In età pediatrica e consigliata una dose di 200-500 mg/kg (10). Le strategie terapeutiche successive dovranno essere definite in base alle specifiche cause dell’ipoglicemia.

IPOGLICEMIA LIEVE-MODERATA GLICEMIA <70 mg/dl in paziente vigile e in grado di deglutire REGOLA DEL 15 Somministrare 15 g di carboidrati semplici, per es. : 3 zollette o 3 bustine di zucchero (1 cucchiaio e ½) 125 ML di succo di frutta 125 ML di bibita zuccherata 1 tubo di gel di destrosio Ricontrollare la glicemia dopo 15 minuti Se glicemia <100 ripetere l’assunzione di 15 g di zuccheri e ricontrollare lo stick dopo 15 min Se glicemia >100 e risoluzione dei sintomi: eventuale controllo dello stick dopo 15 min Il trattamento dell’ipoglicemia lieve-moderata richiede l’ingestione di cibi contenenti glucosio o carboidrati. La risposta glicemica acuta correla con il contenuto in glucosio o amidi e qualunque forma di carboidrati che contengano glucosio incrementa la glicemia, ma la correzione dell’ipoglicemia deve essere effettuata preferibilmente con zuccheri semplici, che permettono una piu facile quantificazione e un assorbimento piu rapido; una quantita di 15 g di glucosio produce un incremento della glicemia all’incirca di 38 mg/dl a 20 minuti (6). Secondo la nota “regola del 15” l’ipoglicemia dovrebbe essere trattata assumendo 15 g di carboidrati (preferibilmente glucosio in tavolette o saccarosio in grani o sciolto in acqua o 125 ml di una bibita zuccherata o di un succo di frutta o un cucchiaio da tavola di miele), rivalutando la glicemia dopo 15 minuti e ripetendo il trattamento con altri 15 g di carboidrati sino a che la glicemia non risulti superiore a 100 mg/dl (9). L’effetto del trattamento sull’ipoglicemia puo essere solo temporaneo. Pertanto la glicemia deve essere misurata ogni 15 minuti, fino al riscontro di almeno due valori normali in assenza di ulteriore trattamento tra le due misurazioni. (standard 2016)

REGOLA DEL 15 IPOGLICEMIA LONTANA DAL PASTO Applicare Se mancano molte ore al pasto successivo, può essere utile consigliare un piccolo snack a base di carboidrati complessi (es. 15 g di CHO complessi = 2-3 fette biscottate o 2-3 crackers) Valutare la causa dell’ipoglicemia: se insulina on board, o sulfaniluree a lunga durata d’azione  rischio di recidiva di ipoglicemia / ipoglicemie prolungate, quindi monitorare l’andamento glicemico nel tempo in base all’emivita In caso di ipoglicemie in tarda serata, non modificare la dose di insulina lenta!

IPOGLICEMIA PRIMA DEL PASTO REGOLA DEL 15 Applicare Ritardare il pasto (precedenza a zuccheri semplici) e rivalutare la glicemia prima del pasto Quando la Glicemia è >100 mg/dl: consumare il pasto regolarmente (in pz insulinotrattati: praticare insulina rapida ridotta eventualmente di 2-3 unità rispetto al dosaggio abituale) Si raccomanda che la somministrazione di insulina rapida al pasto sia sempre legata a una quota adeguata di carboidrati complessi (pane/pasta/cereali/legumi) Valutare la causa dell’ipoglicemia: se insulina on board, o sulfaniluree a lunga durata d’azione  rischio di recidiva di ipoglicemia / ipoglicemie prolungate, quindi monitorare l’andamento glicemico nel tempo in base all’emivita

Ipoglicemia inavvertita Il cut off ipoglicemico è influenzato dalla glicemia media antecedente, ovvero la percezione e la reazione dell’organismo a un valore soglia può variare da soggetto a soggetto e nel tempo anche nello stessa persona. Il ripetersi di episodi anche lievi di ipoglicemia induce nel cervello un adattamento della soglia che si attesta su valori più bassi. Ciò provoca una ridotta risposta simpatica e perdita dei sintomi di allarme che dà origine alla sindrome da ipoglicemia inavvertita, che rappresenta un serio pericolo per il pz. Analogamente lunghi periodi di iperglicemia possono indurre la percezione di sintomi ipoglicemici per valori più elevati (ipoglicemia relativa). L’ipoglicemia relativa può anche essere provocata da una discesa troppo rapida delle concentrazioni di glucosio. Nella realtà clinica sono evenienze di frequente rilievo. Ipoglicemia inavvertita Ipoglicemia relativa Una ridotta percezione delle ipo aumenta il rischio di seri incidenti e di episodi di perdita di coscienza. Ipo gravi  coma convulsioni emiparesi ictus lesioni e incidenti

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Digiuno prolungato/Sdr diarroiche/Vomito protratto - si raccomanda di sospendere l’assunzione di ipoglicemizzanti orali in grado di indurre ipoglicemie (sulfanilure, repaglinide) - si raccomanda di sospendere Metformina (rischio di acidosi in caso di Insufficienza renale) - sospendere acarbosio (non necessario se il paziente non si alimenta) e prudenzialmente gli altri ipoglicemizzanti orali fino alla ripresa della regolare alimentazione e/o risoluzione della sintomatologia - i pazienti in trattamento insulinico basal + bolus, devono sospendere la somministrazione di insulina rapida dei pasti, ma mantenere la terapia insulinica basale (insulina lenta) - eventualmente ridurne il dosaggio - in particolare paziente affetti da Diabete mellito tipo 1 non devono mai sospendere la terapia insulinica basale-lenta (Lantus/Abasaglar/Levemir/Toujeo/Tresiba) – rischio di chetoacidosi diabetica - in caso di vomito alimentare dopo la somministrazione di insulina rapida, è necessario uno stretto monitoraggio glicemico per elevato rischio di incorrere in ipoglicemie anche severe e prolungate

TERAPIA STEROIDEA PREDNISONE (DELTACORTENE) - METILPREDNISOLONE (URBASON, MEDROL) Assunti per os  picco di concentrazione plasmatica dopo 1 ora , con emivita di 2 ore e 30 minuti Effetto iperglicemico picco a 4-8 ore con durata fino a 12-16 ore PICCO GLICEMICO La farmacodinamica è lo studio degli effetti biochimici e fisiologici dei farmaci sull'organismo, ed il loro meccanismo d'azione. La farmacocinetica, al contrario, studia gli effetti che i processi dell'organismo hanno sul farmaco (assorbimento, distribuzione, metabolismo, eliminazione) Probabilmente quando si assume lo steroide al mattino, nelle ore post-prandiali si concentrano: la glicemia post-prandiale fisiologica il picco di azione iperglicemia dello steroide La glucotossicità data da a + b GLICEMIA Magee MH, Blum RA, Lates CD, et al. Prednisolone pharmacokinetics and pharmacodynamics in relation to sex and race. J Clin Pharmacol 2001;41:1180-1194Magee MH, Blum RA, Lates CD, et al. Prednisolone pharmacokinetics and pharmacodynamics in relation to sex and race. J Clin Pharmacol 2001;41:1180-1194

I soggetti diabetici, sottoposti a trattamento con steroidi, dovrebbero essere educati alla rilevazione della glicemia capillare soprattutto dopo pranzo e prima di cena. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione A) La terapia insulinica rappresenta l’opzione terapeutica più sicura ed efficace nei pazienti con iperglicemia associata a terapia steroidea. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione A)

Grazie!