Problemi nutrizionali e trapianto di fegato Prof. Michele Barone Dipartimento dell’Emergenza e Trapianti d’Organo Sezione di Gastroenterologia Università di Bari ‘Aldo Moro’ Azienda Universitario-Ospedaliera Policlinico

Malnutrizione/sarcopenia Prima del trapianto e Dopo il trapianto Obesità e Malnutrizione/sarcopenia

L’obesità nei pazienti in valutazione trapianto Il continuo incremento dell’obesità nella popolazione generale si riflette in un incremento dei pazienti obesi candidati al trapianto. Infatti, la percentuale di pazienti obesi trapiantati, è passata dal 21% al 32% nei periodi 1988–1996 and 2001–2011. La prevalenza della malnutrizione, invece, è rimasta stabile (2.5%) come dimostrano due studi che hanno arruolato rispettivamente 73.538 e 38.194 pazienti nei periodi 1987-2007 e 2004-2011. Nair S et al. Hepatology 2002; Orci LA et al. Transpl Int 2013 Pelletier SJ et al. Liver Transpl 2007; Martin P et al. Hepatology 2014 Barone et al. Dig liv dis 2017

Implicazioni dell’obesità nei pazienti in valutazione trapianto I chirurghi trapiantologi sono riluttanti a trapiantare pazienti con BMI ≥35. I pazienti con obesità severa (BMI ≥40) hanno persino problemi ad essere inseriti nelle liste d’attesa per trapianto di fegato. Segev DL et al. Ann Surg 2008 Schlansky B et al.Transplantation 2016

Un BMI ≥30 determina un aumento del rischio di complicanze post trapianto pari a 1.6 volte [I.C. (1.2-2.1)] Una condizione di obesità severa (BMI ≥40) ha un significativo impatto sulla sopravvivenza dei pazienti a 30 giorni dal trapianto [OR 1.9 I.C.(1.4, 2.6)] e a 1, 3 e 5 anni dall’intervento (OR ≈ 1.4) Da ciò si evince che bisogna sviluppare nuove strategie per favorire la perdita di peso nei pazienti obesi in lista di attesa per trapianto di fegato

La malnutrizione nei pazienti in valutazione trapianto E’ una condizione che si riscontra nei più frequentemente nei pazienti con cirrosi epatica avanzata. Può evolvere rapidamente ed insidiosamente mascherata da edemi e ascite Nelle donne prevale la deplezione di massa grassa nei maschi la deplezione muscolare. Tandon P et al. Liver Transplantation 2012

Malnutrizione e sarcopenia nei pazienti in valutazione trapianto La componente più rilevante della malnutrizione è la perdita di tessuto muscolare, elemento indispensabile per definire la sarcopenia. La sarcopenia si associa alle complicanze della malattia e alla sopravvivenza La sarcopenia può essere presente anche nel paziente con obesità

La sarcopenia nei pazienti in valutazione trapianto Sebbene la prevalenza della sarcopenia nei pazienti con cirrosi epatica sia stimata attorno al 40-70%, mancano dei criteri diagnostici specifici per questa condizione patologica in quanto intervengono meccanismi diversi da quelli della sarcopenia primaria e secondaria. Sinclair M et al. Aliment Pharmacol Ther 2016 Barone et al. Dig Liv Dis 2017

Prevalenza della della sarcopenia nei pazienti in lista d’attesa per trapianto di fegato Antropometria Dexa TC 34.4% BMI>30 % Nostro studio su 59 pazienti, prevalentemente virali, in lista di trapianto di fegato. Kim et al Am J Transplant. 2013 Giusto M Eur J Gastroenterol Hepatol. 2015 

Sarcopenia nei pazienti in valutazione trapianto: conseguenze (Figura a sinistra) Transplant waiting-list survival according to the presence or absence of sarcopenia. (Figura a destra) Transplant waiting-list survival according to sarcopenia and the MELD score at the time of waiting-list activation. The impact of sarcopenia wassignificant in patients with low MELD scores (<15; P= 0.02) but not in patients with higher MELD scores (>15; P= 0.59). The impact of sarcopenia was significant in patients with low MELD scores (<15; p <0.02) but not in patients with higher MELD scores (≥15; p <0.59). Tandon P et al. Liver Transplantation 2012 Duran eta al. J Hepatol 2014

CERCARE SAPER DIAGNOSTICARE COINVOLGERE IL PAZIENTE Malnutrizione e sarcopenia nella cirrosi: cosa fare 1 CERCARE 2 SAPER DIAGNOSTICARE 3 COINVOLGERE IL PAZIENTE 4 OTTIMIZZARE LE MISURE DI CORREZIONE

Sarcopenia nella cirrosi: come si valuta? TAC ANTROPOMETRIA Inclusi, esclusi numeri di arruolamento e randomizz. Placebo cosa è consistito. Quali metodi utilizzati: elenco. Lo studio cominciava 1 mese dopo trapianto

Malnutrizione e sarcopenia nei pazienti in valutazione trapianto: come intervenire? Nella cirrosi compensata 25-35 kcal/kg/die Proteine: 1-1.2 g/kg/die Nella malnutrizione severa 35-40 kcal/kg/die Proteine: 1.5 g/kg/die Minimizzare i periodi di digiuno (snack nella tarda serata) Preferire proteine ad alto valore nutrizionale e integrare con BCAA (amino acidi a catena ramificata) ESPEN guidelines for nutrition in liver disease and transplantation Plauth M, Merli M, Kondrup J, Weimann A, Ferenci P, Muller MJ Clinical Nutrition 1997

Interventi speciali Nei soggetti con cirrosi colestatiche ed autoimmuni. Integrare l’apporto di calcio e vitamina D ed eventualmente di bifosfonati.

Dopo il trapianto

774 pazienti valutati prima del trapianto di cui 320 pazienti non obesi; tra questi ultimi 21.6% sono diventati obesi entro 2 anni dal trapianto 597 pazienti a 1 e 3 anni, sono diventati obesi nel 24% e 31% dei casi. Un BMI > 30 nel pretrapianto è un forte indicatore di rischio di sviluppare un BMI >30 a 3 anni In 85 pazienti 56.4% diventava in sovrappeso e il 30% obeso entro 3 anni ad trapianto.

Prevalenza dell’obesità e della NAFDL in pazienti con trapianto di fegato Nei pazienti con trapianto di fegato vi è un aumento della prevalenza di obesità, diabete e dislipidemia rispetto alla popolazione generale L’obesità può contribuire a influenzare negativamente gli outocomes a lungo termine in soggetti con trapianto di fegato La NAFDL de novo, definita come la comparsa di epatosteatosi o steatoepatite almeno 6 mesi dopo il trapianto, in pazienti che non avevano una NASH. Questa condizione ha una prevalenza che va dal 18% al 33%, a seconda degli studi, con un valore del 26% in base ad una nostra recente meta-analisi, ed è indotta da varie comorbidità tra cui l’obesità. Castellaneta et al. (in press)

Obesità nei pazienti in valutazione trapianto: come intervenire? Apporto calorico: da personalizzare in base alla spesa energetica Proteine: 1-1.2 g/kg/die Carboidrati: minimizzare l’apporto di zuccheri semplici e/o correggere l’iperglicemia Sollecitare l’attività fisica : attività aerobica (attività a bassa intensità e lunga durata) attività anaerobica (attività di potenza)

MALNUTRIZIONE / SARCOPENIA Il recupero della funzione epatica è in grado di risolvere le alterazioni nutrizionali? MALNUTRIZIONE / SARCOPENIA

La massa muscolare ha uno scarso recupero e in alcuni pazienti può anzi ridursi ulteriormente 82% 66% Tsein C et Al. J Gastroenterol Hepatol 2014 Valutazione di 54 trapiantati di fegato mediante TC

Fattori che possono influenzare lo stato nutrizionale dopo trapianto di fegato Complicanze chirurgiche Complicanze mediche (diabete, dislipidemia..) Ricoveri e allettamento Assunzione dietetica Attivita’ fisica Terapia Immunosoppressiva

INIBITORI DELLA CALCINEURINA Effetto degli immunosoppressori sullo stato nutrizionale CORTICOSTEROIDI INIBITORI DELLA CALCINEURINA effetti sulla differenziazione muscolo scheletrica e sull'ipertrofia muscolare effetto diabetogeno aumento della spesa energetica Aumento dell’appetito Aumento dei depositi di grasso Riduzione dell’ossidazione dei grassi Aumento del catabolismo proteico INIBITORI DEL mTOR Causano dislipidemia Influenzano negativamente il trofismo della massa muscolare

Osteoporosi dopo trapianto di fegato È importante iniziare la prevenzione prima del trapianto. Il trattamento dell’osteoporosi si basa sull’uso di calcio e vitamina D ed eventualmente di bifosfonati

MONITORARE IL PESO COUNSELING DIETETICO Alterazioni nutrizionali e sarcopenia dopo trapianto di fegato: cosa fare 1 MONITORARE IL PESO 2 COUNSELING DIETETICO 3 STIMOLARE ATTIVITA’ FISICA SE COMPATIBILE 4 SORVEGLIARE E OTTIMIZZARE LE MISURE DI CORREZIONE