LE MALATTIE CRONICHE COME PARADIGMA DI FORMAZIONE Alfredo Guarino Eliana Ruberto

RUOLO ATTIVO DEGLI SPECIALIZZANDI Presupposti ideali Costituiscono il 10% dei pediatri italiani Hanno la massima “quantità” di sapere Grande entusiasmo Grande capacità di lavoro Capacità critica Forza etica Specialisti Barriere Limitata esperienza/autorevolezza Elevato turnover (transitorietà del rapporto) Manca la figura di tutor Spesso vittime di “stalking” Incertezze “legali” sul ruolo assistenziale Specializzandi

AGENDA Le malattie croniche in pediatria Ruolo delle malattie croniche nella formazione dello specializzando in Pediatria: La teoria andragogica della formazione medica Il punto di vista degli specializzandi

MALATTIE CRONICHE IN PEDIATRIA: DEFINIZIONE Compas BE et al. 2012

2005

«MALATTIE DEL PROGRESSO» MALATTIE CRONICHE IN PEDIATRIA: IMPATTO EPIDEMIOLOGICO Frequenza 1 su 4 bambini in U.S. Da 15 a 18 milioni di soggetti di età ≤ 17 anni Alcuni esempi: Cancro > 13000 diagnosi/anno Diabete tipo 1 13000 diagnosi/anno (200000 soggetti con diabete di tipo 1 e 2) Asma 9 milioni di bambini da Compas BE et al. 2012 «MALATTIE DEL PROGRESSO»

CONOSCENZA Cure primarie Cure secondarie Specialità pediatriche UN PATRIMONIO COMUNE CONOSCENZA

MALATTIE CRONICHE IN PEDIATRIA: IMPATTO CLINICO-ASSISTENZIALE Durata Persistenza/evoluzione Complessità/comorbidità Qualità di vita Impegno/risorse assistenziali

Conoscenza Abilità Comportamento

Dal modello delle malattie maestre al Pediatrics Milestone Project

“CORE COMPETENCIES” Cura del paziente Conoscenze mediche Apprendimento basato su pratica clinica e miglioramento Abilità relazionali e comunicative Professionalità Pratica integrata nel sistema assistenziale

PROGRAMMI EDUCAZIONALI Pedagogia Andragogia ELEMENTI STRUTTURA E PROCESSO COMPETENZA Figura principale del processo Docente Discente Percorsi di apprendimento Gerarchia (insegnante discente) No gerarchia (insegnante discente) Obiettivo Acquisizione di conoscenze Applicazione di conoscenze Elementi di verifica Valutazione soggettiva di un parametro Valutazione obiettiva di parametri multipli (portfolio e valutazione) Modalità di verifica Luogo di valutazione Indiretta Rimosso Autentica su situazioni reali Sul campo Completamento del programma A tappe fisse Variabile

PROGRAMMI EDUCAZIONALI Pedagogia Andragogia ELEMENTI STRUTTURA E PROCESSO COMPETENZA Figura principale del processo Docente Discente Percorsi di apprendimento Gerarchia (insegnante discente) No gerarchia (insegnante discente) Obiettivo Acquisizione di conoscenze Applicazione di conoscenze Elementi di verifica Valutazione soggettiva di un parametro Valutazione obiettiva di parametri multipli (portfolio e valutazione) Modalità di verifica Luogo di valutazione Indiretta Rimosso Autentica su situazioni reali Sul campo Completamento del programma A tappe fisse Variabile

PROGRAMMI EDUCAZIONALI Pedagogia Andragogia ELEMENTI STRUTTURA E PROCESSO COMPETENZA Figura principale del processo Docente Discente Percorsi di apprendimento Gerarchia (insegnante discente) No gerarchia (insegnante discente) Obiettivo Acquisizione di conoscenze Applicazione di conoscenze Elementi di verifica Valutazione soggettiva di un parametro Valutazione obiettiva di parametri multipli (portfolio e valutazione) Modalità di verifica Luogo di valutazione Indiretta Rimosso Autentica su situazioni reali Sul campo Completamento del programma A tappe fisse Variabile

TRA CONOSCENZE ED ESPERIENZA MODELLO DI SCAMBIO TRA CONOSCENZE ED ESPERIENZA esempio di comportamento e professionalità Scambio orizzontale conoscenze Specialisti Emivita breve delle conoscenze mediche!!! Specializzandi Fonte di conoscenza teorico/pratica e stimolo continuo!

PROGRAMMI EDUCAZIONALI Pedagogia Andragogia ELEMENTI STRUTTURA E PROCESSO COMPETENZA Figura principale del processo Docente Discente Percorsi di apprendimento Gerarchia (insegnante discente) No gerarchia (insegnante discente) Obiettivo Acquisizione di conoscenze Applicazione di conoscenze Elementi di verifica Valutazione soggettiva di un parametro Valutazione obiettiva di parametri multipli (portfolio e valutazione) Modalità di verifica Luogo di valutazione Indiretta Rimosso Autentica su situazioni reali Sul campo Completamento del programma A tappe fisse Variabile

MILESTONE: definizione EPA (Entrustable Professional Activity) Tappa formativa osservabile e misurabile nel processo di sviluppo, che non impone una precisa sequenza temporale (sviluppo continuo). EPA (Entrustable Professional Activity) Compiti o responsabilità che possono essere affidati allo specializzando nella pratica professionale senza supervisione una volta che lo specializzando abbia dimostrato competenza sufficiente.

MALATTIE CRONICHE E FORMAZIONE: Il punto di vista degli specializzandi Tempo medio di formazione in Pronto Soccorso: 3 mesi Numero di pazienti con patologia cronica presi in cura: <10 >200 10-100 >100

Malattie croniche più frequenti per gli specializzandi durante la formazione Patologie gastrointestinali Patologie respiratorie Diabete Immunodeficienze Malattie reumatologiche Malattie neurologiche e metaboliche Epatopatie, nefropatie, endocrinopatie, emopatie

Attività di Pronto Soccorso Gestione di pazienti cronici VS Attività di Pronto Soccorso Gestione di pazienti cronici VALORE FORMATIVO: 1=inutile 2=poco utile 3=indifferente 4=utile 5=molto utile Score medio (±DS): 4.5±0.7 Score ≥ 4: 91% Score medio (±DS): 4.4±0.6 Score ≥ 4: 96%

VS 46% 53% 43% 20% 37% Attività di Pronto Soccorso Gestione di pazienti cronici VS TEMPO FORMATIVO (%) MEDIA (RANGE) Più tempo in PS o nella gestione di pz cronici? 46% (20-75) 53% (25-80) 43% 20% 37%

«Quando gestire bambini affetti da patologie croniche?» 13% Primo periodo formativo Entro i primi 2 anni Ultimi tre anni Indifferente 26% 41% 20%

Multidisciplinarietà «Qual è l’aspetto formativo più rilevante che scaturisce dalla gestione di bambini affetti da patologie croniche?» 81% Multidisciplinarietà Per gli altri specializzandi: approfondire conoscenze specifiche rapporto medico-paziente

Gestione di bambini con malattie croniche: punti di forza Multidisciplinarietà Apprendimento di patologie specifiche (inclusa conoscenza di malattie rare e di forme atipiche di presentazione clinica) Diagnostica differenziale Applicazione di protocolli e linee guida Stimolo per la ricerca Tempo: conoscere il paziente, approfondire le conoscenze e ponderare le decisioni Follow-up (possibilità di seguire l’evoluzione clinica) Individualizzazione di follow-up e cure Gestione delle complicanze a breve e lungo termine Approccio diagnostico-terapeutico al bambino con fattori di rischio per patologia sottostante Gestire la complessità (interazione con specialisti e confronto con esperti, rete assistenziale) Riconoscere/gestire problemi clinici acuti in un bambino con malattia cronica Rapporto medico-paziente Gestione psicologica di bambino/famiglia ed attenzione agli aspetti psicosociali Gestione di bambini con malattie croniche: punti di forza

Pronto Soccorso: punti di forza Rapidità di intervento Sviluppo di automatismi (azione-reazione) Abilità manuali Elasticità mentale Gestione problemi comuni e frequenti Capacità di lavoro Utile per ogni ambito lavorativo

Gestione di bambini con malattie croniche: criticità Routine/monotonia Rischio di «superspecializzazione» Scarsa applicabilità nel futuro lavorativo Difficile interazione con specialisti e coordinamento dei consulenti Gestione del paziente cronico nel setting di continuità assistenziale (rete assistenziale) Burocratizzazione Supporto psicologico inadeguato/aspetti psicosociali Gestione di complicanze acute in un malato cronico Bilanciare rischi e benefici di trattamenti a lungo termine Passaggio di consegne e perdita al follow-up (rotazioni) Eccessivo coinvolgimento emotivo dello specializzando Breve tempo per instaurare un adeguato rapporto medico-paziente (rotazioni)

CONCLUSIONI Il modello formativo ideale include la coesistenza di malattie acute e croniche Nella malattia acuta il modello di apprendimento è sostanzialmente imitativo e basato sulla rapidità azione-reazione La malattia cronica abitua al ragionamento clinico e alla valutazione del nesso causale, tuttavia il ruolo formativo ne presuppone l’eterogeneità

CONCLUSIONI Le malattie croniche sono - «le malattie del progresso» - sono complesse ed impongono un approccio assistenziale integrato per la salute del paziente (modello biopsicosociale) La gestione delle malattie croniche richiede acquisizione ed applicazione di competenze (anche trasversali) nella pratica clinica secondo un processo continuo di sviluppo in cui lo specializzando è parte attiva Pertanto, rappresentano un paradigma di formazione a prescindere dal futuro lavorativo del singolo specializzando in Pediatria (subspecialità, cure secondarie, cure primarie).