Ordine dei Medici di Napoli XIII Corso di Formazione Continua in Pediatria Giovedì 5 Aprile 2018 Sessione di Emato-oncologia Neoplasie solide dell’età pediatrica: epidemiologia e strategia diagnostica Prof.ssa Fiorina Casale UOSD Ematologia ed Oncologia PEdiatrica

Neoplasie in età pediatrica: la “dimensione” del problema Evento raro nella patologia pediatrica Ogni anno in Italia vengono diagnosticati circa 1500 nuovi casi di neoplasie tra i bambini La possibilità di ammalarsi di tumore in età pediatrica è 1: 600 Un pediatra diagnostica nella sua vita professionale 1-5 casi di tumori solidi o leucemie La prima causa di morte per malattia dopo il I anno di vita Rapporto AIRTUM 2013• TUMORI INFANTILIEpidemiol Prev 2013; 37 (1) suppl 1: 1-296

Cause di morte nei bambini con eta’ tra 1 e 14 anni (Istat)

Epidemiologia Neoplasie Infantili ed adolescenziali Rapporto Dati AIRTUM (Anni 2003-2008) In Italia Nell’aree coperte dai registri dei tumori l’incidenza è risultata la seguente: Bambini 0-14 aa  164 nuovi casi/milione/anno (178 maschi/150 femmine) Adolescenti 15-19 aa  269 nuovi casi/milione/anno Secondo il rapporto AIRTUM 2013 tale incidenza è risultata essere più elevata rispetto a quella degli anni ’90-2000 negli Stati Uniti ed in alcuni Paesi Europei quali la Germania e la Francia Epidemiol Prev 2013; 37 (1) suppl 1: 1-296 4 4

Epidemiologia Neoplasie Pediatriche ed Adolescenziali in Campania La popolazione pediatrica campana è costituita dal 16,7% di bambini (0-15 aa) = 1.014.000 soggetti e dal 5,2% di adolescenti (16-19 aa) = 338.000 soggetti, per un numero totale di circa 1.352.000 soggetti. Incidenza In Campania sono attesi, in rapporto all’ incidenza annua: ~166 nuovi casi nella fascia 0-15 anni ~234 nuovi casi tra 0-19 anni Provincia di NA 56,5%; SA 17,5% ;CE 14,9%; AV 6,4%; BN 4,5% 5 5

Prognosi attuale delle neoplasie pediatriche ed adolescenziali Nel corso delle ultime tre decadi impressionante declino della mortalità Sensibile aumento delle percentuali di guarigione 82% nei bambini - 86% negli adolescenti

Sopravvivenza per tumore nei bambini Epidemiol Prev 2013; 37 (1) suppl 1: 1-296

Gatta G et al, Lancet Oncol. 2014

Aumento delle percentuali di Sopravvivenza libera da malattia Durante le ultime tre decadi impressionante miglioramento della prognosi delle neoplasie pediatriche ed adolescenziali Migliore organizzazione dell’assistenza sul territorio (Centri di Oncologia Pediatrica) Approccio multidisciplinare armonico ed integrato Affinamento delle tecniche diagnostiche Messa a punto di protocolli terapeutici sempre più validi Attuazione di terapie di supporto più adeguate Progressi della ricerca scientifica di base (soprattutto biologico-molecolare)  impiego di nuovi farmaci e di nuove strategie terapeutiche Aumento delle percentuali di Sopravvivenza libera da malattia

Diagnosi precoce: il problema Patologie poco frequenti Sintomi e segni clinici relativamente non specifici e spesso riportabili ad altre patologie più comuni e meno gravi Disponibilità di pochi markers tumorali Impossibilità di effettuare screening

Diagnosi precoce: la risoluzione del problema Conoscere le patologie oncologiche più frequenti in pediatria Distribuzione della frequenza dei tumori in base alle diverse fasce di età Riconoscere le categorie di bambini a rischio oncologico Identificare il segno/sintomo maggiormente informativo

Rapporto AIRTUM Frequenza dei diversi tipi di tumore nei bambini tra 0 e 14 anni Epidemiol Prev 2013; 37 (1) suppl 1: 1-296

Rapporto AIRTUM Frequenza dei diversi tipi di tumore negli adolescenti tra 15 e 19 anni Epidemiol Prev 2013; 37 (1) suppl 1: 1-296 Epidemiol Prev 2013; 37 (1) suppl 1: 1-296

Tumori pediatrici in Campania (2013-2014)

Diagnosi precoce: la risoluzione del problema Conoscere le patologie oncologiche più frequenti in pediatria Distribuzione della frequenza dei tumori in base alle diverse fasce di età Riconoscere le categorie di bambini a rischio oncologico Identificare il segno/sintomo maggiormente informativo

Diagnosi precoce: la risoluzione del problema Conoscere le patologie oncologiche più frequenti in pediatria Distribuzione della frequenza dei tumori in base alle diverse fasce di età Riconoscere le categorie di bambini a rischio oncologico Identificare il segno/sintomo maggiormente informativo

Sindromi genetiche con predisposizione al cancro Gambale A et al, Prospettive in Pediatria 2014

Rischio oncologico in pazienti con NF1

Diagnosi precoce: la risoluzione del problema Conoscere le patologie oncologiche più frequenti in pediatria Distribuzione della frequenza dei tumori in base alle diverse fasce di età Riconoscere le categorie di bambini a rischio oncologico Identificare il segno/sintomo maggiormente informativo

Segni patognomonici Segno Patologia Opsoclono-mioclono neuroblastoma Noduli sottocutanei Istiocitosi JMML Ipertrofia gengivale LMA leucocoria retinoblastoma Sudorazione notturna Linfoma di H Eritema a mantellina Linfoma di H e non H ecchimosi palpebrali bilaterali(occhi di procione) e ptosi Sidrome di claud-bernard-horder

Infezioni Linfomi, leucemie Segni e sintomi di esordio delle più frequenti neoplasie infantili e loro diagnosi differenziale Segni e sintomi Patologie non neoplastiche Neoplasie Linfoadenomegalia Infezioni Linfomi, leucemie Cisti renali,fecalomi T.Wilms’-NB-Hep. Massa addominale Massa mediastinica Infezioni,Malformazioni Linfomi-NB-TCG Manifestazioni emorragiche Piastrinopenia Leucemie Coagulopatie Infezioni Leucemie-Linfomi Istiocitosi Epatosplenomegalia Dolore osseo con tumefazione Infezioni Tumori ossei Traumi, Fibromi RMS,SPM,Ist.CL Masse sottocutanee

Infezioni Linfomi, leucemie Segni e sintomi di esordio delle più frequenti neoplasie infantili e loro diagnosi differenziale Segni e sintomi Patologie non neoplastiche Neoplasie Linfoadenomegalia Infezioni Linfomi, leucemie Cisti renali,fecalomi T.Wilms’-NB-Hep. Massa addominale Massa mediastinica Infezioni,Malformazioni Linfomi-NB-TCG Manifestazioni emorragiche Piastrinopenia Leucemie Coagulopatie Infezioni Leucemie-Linfomi Istiocitosi Epatosplenomegalia Dolore osseo con tumefazione Infezioni Tumori ossei Traumi, Fibromi RMS,SPM,Ist.CL Masse sottocutanee

Iter diagnostico - Anamnesi - Esame obiettivo - Esami ematologici,bioumorali,microbiologici e strumentali I LIVELLO -Es.emocromocitometrico -VES -TAS - PCR -Anticorpi IgM anti-CMV - Anticorpi IgM VCA ed EA -Anticorpi anti toxoplasma e anti Bartonella -Test doppia Mantoux (PPD + MNT) -Ecografia loco-regionale -Rx torace -Tampone dell’essudato faringeo II LIVELLO - Mieloaspirato -TC/RMN loco-regionale e Torace -Biopsia linfonodale

Linee guida Italiane per la Gestione della linfoadenopatia della testa e del collo in età pediatrica

quando consultare l’oncologo pediatra? Linfoadenomegalia: quando consultare l’oncologo pediatra? Dimensioni: ogni linfonodo > 2 cm è meritevole di attenzione. Anche linfonodi piccoli se in sedi sospette Sede: regione sovraclaveare, epitrocleare, poplitea, preauricolare Semeiologia: modifica delle caratteristiche precedenti riguardo a forma, consistenza, mobilità Persistenza: periodo superiore alle 2-4 settimane Associazione con: epato-splenomegalia, masse addominali o mediastiniche, pallore, sintomatologia respiratoria manifestazioni emorragiche Ecografia: segni di malignità

Di quali neoplasie una linfoadenomegalia può rappresentare l’esordio? - Leucemie - Linfomi di Hodgkin e nonH - Neuroblastomi (metastasi) - Rabdomiosarcomi (metastasi) - Istiocitosi a cellule di Langerhans - Tumori della tiroide (metastasi)

Linfoadenomegalie: la nostra casistica Caratteristiche dei pazienti: 237 Bambini (163 M vs 74 F) Età media 6.5 anni ( range 0 – 19 anni) Stazioni linfonodali singole: 63 (26.5%) Stazioni linfonodali multiple:174 (73.5%)

Linfoadenomegalia: Sedi di esordio Retro- auricolare 4.2% Preauricolare 0.4% Sottomandibolare 11.4% Angolo- mandibolare 17.8% Occipitale 2.9% Laterocervicale 54% Sovraclaveare 5.9% Sottomentoniera 3.4%

Linfoadenomegalie: eziologia Altre cause: 8 (3.4%): 3 Linfoadeniti granulomatose necrotizzanti, Ranula, Costola sovrannumeraria, Venoma giugulare,Lipoma, Reazione vaccino MPR

Infezioni in fase attiva (54.9%) Eziologia Infettiva Infezioni in fase attiva (54.9%) Infezioni pregresse (45.1%) EBV SBEGA TOXO S.AUREUS ALTRE

Eziologia Neoplastica Totale: 43

SEGNI E SINTOMI Pazienti senza segni e/o sintomi 48.9 % Febbre o febbricola 27.7 % Sintomi e segni respiratori 17.2 % Inappetenza 6.1 % Astenia 5.5 % Calo ponderale 4.9 % Sudorazione Dolore Epatomegalia Splenomegalia 4.3 % Altri 20.9 % Pazienti senza segni e/o sintomi 48.9 % Pazienti con segni e/o sintomi 51.1 %

Streptococco β.E.G.A

Linfoma di Hodgkin

Linfoma Non Hodgkin

Carcinoma tiroideo metastatico

Infezioni Linfomi, leucemie Segni e sintomi di esordio delle più frequenti neoplasie infantili e loro diagnosi differenziale Segni e sintomi Patologie non neoplastiche Neoplasie Linfoadenomegalia Infezioni Linfomi, leucemie Cisti renali,fecalomi T.Wilms’-NB-Hep. Massa addominale Massa mediastinica Infezioni,Malformazioni Linfomi-NB-TCG Manifestazioni emorragiche Piastrinopenia Leucemie Coagulopatie Infezioni Leucemie-Linfomi Istiocitosi Epatosplenomegalia Dolore osseo con tumefazione Infezioni Tumori ossei Traumi, Fibromi RMS,SPM,Ist.CL Masse sottocutanee

Masse Mediastiniche Spesso reperto casuale  ~45% benigne Talvolta associate a segni di interessamento respiratorio quali tosse, respiro corto, superficiale, dispnea o a sindrome da compressione mediastinica IMPORTANTE: 1) Sede anatomica 2) Età 3) sintomatologia associata

Localizzazione delle masse mediastiniche nel bambino 30% 30% 40% ANTERIORE MEDIO POSTERIORE Linfomi Timomi Tum. a cell germ. LLA-T Gozzi ectopici Ipertrofia timica Ernie diaframmatiche Linfangiomi Linfoadenopatie infiammatorie o neoplastiche Malformazioni broncopolm. Cisti polmonari e pericardiche Neuroblastomi Ganglioneuroblast. Ganglioneuromi Neurofibromi Cisti neurogene Ematopoiesi extramidollare J Deslauries et al., Thoracic Surgery 2002

Neoformazione del mediastino nel bambino Tipo di neoformazione Incidenza relativa Tumore neurogeno 35% Linfoma 25% Cisti 16% Pericardiche 1% Broncogene 7% Enteriche 6% Altre 2% Tum. a cell. germinali 10% Tumori mesenchimali 10% Altri 4%

Costituiscono il più comune segno di neoplasia solida extracranica Masse addominali Costituiscono il più comune segno di neoplasia solida extracranica in età pediatrica Sintomatologia: dolori addominali, vomito, stipsi ostinata o diarrea profusa, disturbi urinari,ematuria,tumefazione emiaddome,etc Il 45% di esse sono di natura benigna: - Cisti renali o ovariche -Idronefrosi -Teratoma maturo -Nefroma mesoblastico - Emangiomi - Ganglioneuromi Importanza dell’eta’!! Età < 1 anno ( in particolare età neonatale) più frequenti le lesioni benigne Periodo neonatale  rene multicistico, idronefrosi, trombosi vena renale, duplicazione intestinale, cisti ovariche o mesenteriche Età > 1 anno  escludere sempre una neoplasia maligna

Masse addominali Iter diagnostico Anamnesi  Sintomatologia clinica e durata Esame obiettivo Età - Stato generale Colorito e cute ittero, macchie caffè-latte, noduli, emorragie Addome localizzazione ed estensione della massa (dimensioni,limiti consistenza,mobilità,rapporti con gli organi vicini), volume del fegato e della milza, presenza o meno di ascite, sindrome della vena cava inf?, presenza di feci. Linfonodi periferici – Associazione o meno con altri sintomi Esami strumentali: Rx diretta addome, ecografia, TAC e RMN addomino-pelvica Esami di laboratorio Markers tumorali (NSE, AVM, AOV, alfa1 fetoproteina, beta-HCG etc)

Se il sospetto clinico di neoplasia è fondato: Non effettuare ulteriori palpazioni addominali Richiedere subito un’ecografia addominale L’esame ecografico consente: una DD tra massa solida e cistica l’individuazione dell’organo di origine la valutazione della presenza o meno di calcificazioni Se viene confermato il sospetto diagnostico: Indagini più sofisticate (TC spirale,RMN etc) b) Markers tumorali specifici.

Neoplasie maligne addominali Diagnosi differenziale clinico-strumentale tra le due neoplasie addominali più frequenti: Tumore di Wilmsmassa a contorni regolari, più spesso mobile,confinata di solito ad un emiaddome,di pertinenza renale Neuroblastomamassa a contorni non ben definiti, rispetto alle strutture circostanti, più profonda,con superamento della “mezza linea addominale”, con presenza spesso di calcificazioni

Neoplasie maligne addomino-pelviche Intraperitoneali Epatoblastomi – Epatocarcinomi – Rare neoplasie spleniche Linfomi non Hodgkin Retroperitoneali Tumore di Wilms, Neuroblastoma, Ganglioneuroblaroma, Rabdomiosarcoma, Linfoma,Tumore a cellule germinali Pelvici Tumori a cellule germinali - Rabdomiosarcoma- Tumori neuroblastici – S.Ewing/PNET

Segni e sintomi di esordio delle più frequenti neoplasie infantili e loro diagnosi differenziale Patologie non neoplastiche Neoplasie Linfoadenopatia Dolore osseo con tumefazione Epato-Splenomegalia Massa addominale Massa sottocutanea Massa mediastinica infezioni cisti renali,stipsi infezioni, cisti coagulopatie, pat.piastriniche traumi,fibroma Linfomi, leucemie Tumori ossei T.Wilms’-NB Linfomi-NB Manifestazioni emorragiche Leucemie Leucemie,linfomi RMS,SPM,Ist.CL

Masse addominali nell’infanzia Fegato e vie biliari Tumori Maligni Epatoblastoma Epatocarcinoma Sarcoma embrionale indiff. Rabdomiosarcoma Linfomi Neoplasie metastatiche Tumori “germ cells” Benigni Adenoma Amartoma mesenchimale Emangioma, Linfangioma Emangioendotelioma Teratoma Iperplasia nodulare focale

Masse epatiche nell’infanzia Sintomatologia Tumefazione visibile o palpabile Deformazione dell’ipocondrio destro Sintomi generali

Masse epatiche nell’infanzia Diagnostica Anamnesi Esame obiettivo Diretta addome Ecografia addominale Indagini di laboratorio (generali e specifiche) TAC/ RMN/Altre indagini radiologiche e di medicina nucleare Biopsia o escissione della neoformazione

Masse epatiche nell’infanzia Indagini di laboratorio Prove di funzionalità epatica Alcuni markers tumorali: Alpha-1 fetoproteina (tuttavia non esclusiva dei tumori maligni epatici) Antigene carcino-embrionale (CEA) (antigene aspecifico, che può essere presente in molte neoplasie sia del bambino che dell’adulto)

Amartoma mesenchimale

Epatocarcinoma

Epatoblastoma

Infezioni Linfomi, leucemie Segni e sintomi di esordio delle più frequenti neoplasie infantili e loro diagnosi differenziale Segni e sintomi Patologie non neoplastiche Neoplasie Linfoadenomegalia Infezioni Linfomi, leucemie Cisti renali,fecalomi T.Wilms’-NB-Hep. Massa addominale Massa mediastinica Infezioni,Malformazioni Linfomi-NB-TCG Manifestazioni emorragiche Piastrinopenia Leucemie Coagulopatie Infezioni Leucemie-Linfomi Istiocitosi Epatosplenomegalia Dolore osseo con tumefazione Infezioni Tumori ossei Traumi, Fibromi RMS,SPM,Ist.CL Masse sottocutanee

Dolore osseo localizzato - persistenza nel tempo Valutare - associazione a limitazione dei movimenti - tumefazione delle parti molli e/o febbre Attenzione non sopravvalutare un trauma nell’anamnesi Indicazioni: Xgrafia del segmento osseo interessato Se X-grafia dubbia o dolore persistente?: consultare l’ortopedico e procedere ad ulteriori indagini diagnostiche c/o un Centro Oncologico Importanza della diagnosi precoce

Biopsia ossea Accertamento diagnostico dirimente Diagnostica strumentale: TC/RMN del segmento osseo interessato Scintigrafia ossea con Tecnezio 99 Rx e TC Torace Dolore osseo localizzato = Sintomo di esordio: 79% degli Osteosarcomi 89% dei Sarcomi di Ewing

Valutare associazione con Dolori ossei diffusi o migranti -febbre -linfoadenomegalie Valutare associazione con -epatosplenomegalia -manifestazioni emorragiche -tumefazioni Cosa fare? Escludere con certezza una patologia reumatica Prescrivere esami ematologici, bioumorali ed eventuale invio ad un Centro Oncologico per inquadramento diagnostico Cosa non fare? Un trattamento cortisonico senza certezza diagnostica !!! Costituiscono il sintomo di esordio nel 33-50% delle leucemie e linfomi

Dolore come sintomo di esordio di tumore Tumori ossei 80 % Tumori dell’encefalo 60 % Nefroblastoma 40-50 % Linfoma non Hodgkin 40 % Sarcoma delle parti molli 20 % Leucemie 15-27 % Neuroblastoma 10 % Linfoma di Hodgkin 0-10 %

Sintomi neurologici Possono costituire segni precoci e aspecifici di tumore cerebrale (<1/3 dei casi) Cefalea Vomito a digiuno Disturbi visivi Anamnesi accurata Cosa fare? Es. clinico e neurologico Neuro-imaging:Rx cranio, EEG, TC/RMN encefalo Valutare eventuale associazione con: Papilledema-Paralisi nervi cranici-Convulsioni afebbrili-Atassia Nel 95% dei casi tale associazione = Neoplasia cerebrale

“Segni di allarme” in Oncologia Pediatrica Conoscere le patologie oncologiche più frequenti in pediatria Valutare la frequenza dei tumori in base alle diverse fasce di età Pensare alla patologia oncologica Riconoscere le categorie di bambini a rischio oncologico Avviare programma di sorveglianza oncologica Identificare il segno/sintomo maggiormente informativo Formulare sospetto diagnostico precoce ed avviare iter diagnostico Inviare il bambino al Centro di Oncologia Pediatrica

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