Effetti della FACO nell’occhio affetto da uveite posteriore Paolo Tassinari Luca Cimino Givre, Napoli 2012

La chirurgia della cataratta nel paziente uveitico puo’ indurre una ripresa della infiammazione intraoculare con interessamento sia del segmento anteriore che posteriore a seconda della tipologia di uveite. Questa ripresa si puo’ verificare nonostante la regola di aspettare almeno 3 mesi di quiescenza della malattia. TIMING Uveite attiva Uveite silente da tre mesi

Le manifestazioni posteriori di ripresa dell’uveite possono essere molteplici ( vitreite, vasculite, edema maculare, membrane epiretiniche, distacco di retina essudativo…) e sempre in relazione al quadro clinico ed alla tipologia di uveite

EMC pseudofachico Eye 2001.Suresh PS, Jones NP: Phacoemulsification with intraocular lens implantation in patients with uveitis. 2% Coll Antropol. 2005 Mandic et al. Postoperative outcomes after implantation of intraocular lenses in eyes with cataract and uveitis. 11% Ophthalmology 1999. Okhravi et al. Assessment of visual outcome after cataract surgery in patients with uveitis. 19% Eye. 2005. Long-term results of cataract extraction with intraocular lens implantation in patients with uveitis. Rahman et al. 24% Ophthalmic Surg Lasers 1999. Fogla et al. Evaluation of cataract surgery in intermediate uveitis. 25% Am J Ophthalmol. 2001. Phacoemulsification cataract extraction and posterior chamber lens implantation in patients with uveitis. Estafanous MF 33%

Evitare la comparsa post FACO di queste manifestazioni si basa sull’impostare una chirurgia della cataratta che rispetti il piu’ possibile la barriera emato oculare Sono pertanto necessari accorgimenti e scelte chirurgiche particolari

Cristallino Ruolo passivo: Cataratta secondaria ad uveite Ruolo attivo: uveite facoantigenica

Uveite facoantigenica U. facoanafilattica: di tipo granulomatoso (reazione immunologica alle proteine del cristallino) U. facotossica: non granulomatosa (secondaria a fenomeni tossico-degenerativi) Traumi perforanti, interventi chirurgici, cataratte colliquate

Indicazioni chirurgiche alla cataratta uveitica 1. uveite facoantigenica 2. cataratta che riduce la visione 3. cataratta che ostacola l’esplorazione delle strutture posteriori (sospetta uveite posteriore) 4. cataratta che ostacola l’esplorazione delle strutture posteriori, in pz da sottoporre a chirurgia vitreoretinica 1.: leakage di proteine del cristallino. Da Foster CS, Vitale AT “Cataract surgery in uveitis”. Ophthalm. Clin. North Am. 1993 5. per ridurre il livello medio dell’infiammazione V.T. Tran & Coll. Canad. J Ophthalmol, 1999) 10

Cataratta secondaria ad uveite 25%: uveiti anteriori 40-50%: uv. Intermedie (57% delle P. planiti) Malinowski SM. Ophth. 1993 77,8%: Uveite di Fuchs Velilla S et Al, Ocular Immunol Inflamm 2001

Gestione chirurgica della cataratta secondaria ad uveite : Gestione preoperatoria Tecnica chirurgica e scelta della IOL appropriate Gestione postoperatoria

Gestione preoperatoria: cornea In giovani pazienti,affetti da JRA, uveiti intermedie e sarcoidosi, è di frequente riscontro una cheratopatia a bandelletta, che può essere trattata con chelanti (EDTA 1-2 %) o con PTK per consentire una buona visualizzazione nella chirurgia della cataratta

Gestione preoperatoria: glaucoma Deve essere compensato prima della chirurgia della cataratta con terapia medica locale e/o sistemica

Gestione preoperatoria: glaucoma Frequente riscontro di iride bombe’ indotta da seclusio pupillare  iridotomia Yag laser preop. o iridectomia chirurgica

Gestione preoperatoria: glaucoma Terapia chirurgica filtrante ( con uso di antimetaboliti) o il posizionamento di impianti drenanti

Inquadramento patologia: DIFFERENTE RISPOSTA ALLA CHIRURGIA MIGLIORE: Fuchs, pars planiti INTERMEDIA: Behcet, malattie granulomatose (Sarcoidosi, Vogt-Koyanagi-Harada) PEGGIORE: Artrite idiopatica giovanile, uveite HLA B27 Età Estese sinechie anteriori e/o posteriori, Ipotonia, Glaucoma, Comportamento occhio adelfo 17

Programma di protezione terapeutica perioperatoria nelle uveiti Uveite di Fuchs: trattamento light→ Steroidi + fans topici (+ eventuale metilprednisone EV, 1 ora prima dell’intervento).

Programma di protezione terapeutica perioperatoria nelle uveiti Uveiti moderatamente acute (p.es. Sarcoidosi) Nei tre giorni pre-operatori: 1 mg/Kg/die di prednisone da continuare nei tre giorni dopo e poi ridurre il dosaggio a scalare (~ -10% ogni 5 giorni) fino a sospensione.

Programma di protezione terapeutica perioperatoria nelle uveiti Artrite Idiopatica Giovanile (Terapia massima) Steroidi per os e terapia immunosoppressiva pre-operatoria & metilprednisone pre-op Prolungato trattamento post-chirurgico atto a ristabilire quanto prima possibile la barriera emato-oculare

Tecnica chirurgica Incisione Gestione della pupilla Capsuloressi Asportazione lente Correzione afachia

Incisione CORNEALE LIMBARE Minor astigmatismo Minor traumatismo (sclerite) Integrità congiuntiva limbare (eventuale successivo intervento antiglaucomatoso) Miglior manovrabilità chirurgica

Gestione della pupilla Qualsiasi trauma dell’iride è fonte di flogosi - Midriasi meccanica con sostanza viscoelastica - Rimozione con forbici e pinze del materiale fibrotico pupillare Iridectomia basale Evitare uncini retrattori ( se possibile). Meglio anelli. Mai sfinterotomie Uv. granulomatosa

Meglio prevenire… Uveite HLA B-27+ 25 25

Capsuloressi AMPIA:per prevenire la retrazione post operatoria Difficoltà legate allo stato della pupilla  ressi sotto l’iride

Asportazione lente: Faco Utilizzo di tutti gli accorgimenti possibili per ridurre il trauma chirurgico - Bimanuale mini-invasiva - Riduzione ultrasuoni impiegati - Tecniche chop - Strumentazione a basso livello di energia termica

Impianto IOL BIOCOMPATIBILITA’ - Capsulare (retrazione ressi, ACO, PCO) - Uveale (reazione infiammatoria)

Biocompatibilita’ capsulare Capacità della IOL di ridurre PCO e ACO Basata sulla geometria della IOL: dimensione e forma DIMENSIONE: Disco ottico ampio  miglior biocompatibilità capsulare minor rischio decentramento miglior esplorabilità fundus miglior qualità visiva FORMA DESIGN OTTICA Biconvessa con bordo squadrato a 360° DESIGN ANSE Ampio angolo di contatto con l’equatore capsulare Profilo ed angolazione ad effetto “wash-out” ADATTAMENTO INTRACAPSULARE Vaulting posteriore

Biocompatibilita’ uveale Capacità della IOL di non indurre fenomeni infiammatori Basata sul materiale della IOL : acrilico idrofobico, acrilico idrofilico, silicone, PMMA, PMMA eparinato Materiale preferito: acrilico idrofobica pieghevole

Follow-up prolungato Stesso osservatore Adeguamento della terapia Controllo tempestivo delle complicanze LFP laser flare photometry (evita iper o sottodosaggi di terapia)