UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI GENOVA “SCUOLA DI SCIENZE MEDICHE E FARMACEUTICHE” CORSO DI LAUREA IN MEDICINA E CHIRURGIA A.A.2015 - 2016 TESI DI LAUREA CRITERI DI PRESCRZIONE DEGLI INIBITORI DI POMPA PROTONICA IN UN DIPARTIMENTO DI EMERGENZA E ACCETTAZIONE E RICADUTA SUL LAVORO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE Relatore: Prof. Andrea Stimamiglio Candidato: Oscar Kiss 1

DIMENSIONE DEL PROBLEMA Si calcola che la spesa mondiale annua per gli Inibitori della Pompa Protonica (IPP) abbia superato i 25 miliardi di dollari * In Italia nel 2016 la spesa per IPP prescritti in classe A è stata di 10,14 euro pro capite. L’ appropriatezza d’uso è in peggioramento ed il costo dell’inappropriatezza prescrittiva è stimato in 290 milioni di euro ** L’iperprescrizione di IPP è un fenomeno mondiale: dati di Australia, Irlanda e Gran Bretagna indicano tra i pazienti ospedalizzati una percentuale di inappropriatezza prescrittiva oscillante tra il 25 ed il 70% *** * Ahrens D; Chenat J F et al. Appropriateness ogf treatment raccomandations for PPI in hospitals discharges letters. Eur J Clin Pharmacol 2010; 66 ** <http://www.aifa.gov.it/sites/default/files/Rapporto_OsMed_gennaio_settembre_2016.pdf> *** Loganayagam A. Overprescribing proton pump inihibitors. BMJ 2008; 336: 2- 3

APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA INDICAZIONE CLINICA AUTORIZZATA POSOLOGIA E DURATA DELLA TERAPIA ADEGUATA LA RIMBORSABILITA’ DA PARTE DEL SISTEMA SANITARIO NAZIONALE PER GLI IPP E’ SOGGETTA ALLE NOTE AIFA 1 e 48 Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA)

NOTE AIFA NOTA 1 NOTA 48 La prescrizione a carico del SSN è limitata: alla prevenzione delle complicanze gravi del tratto gastrointestinale superiore in pazienti in trattamento cronico con FANS - in terapia antiaggregante con ASA a basse dosi purché sussista una delle seguenti condizioni di rischio storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica non guarita con terapia eradicante concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici età avanzata Farmaci in nota: Pantoprazolo, Omeprazolo, Lansoprazolo, Esomeprazolo, Misoprostolo La prescrizione a carico del Sistema Sanitario Nazionale è limitata ai seguenti periodi di trattamento ed alle seguenti condizioni: durata di trattamento 4 settimane (occasionalmente 6 settimane) ulcera duodenale o gastrica positive per Helicobacter pylori (H. pylori) per la prima o le prime due settimane in associazione con farmaci eradicanti l’infezione ulcera duodenale o gastrica H. pylori-negativa (primo episodio) malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite(primo episodio) durata di trattamento prolungata, da rivalutare dopo un anno sindrome di Zollinger-Ellison ulcera duodenale o gastrica H. pylori-negativa recidivante malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite(recidivante) Farmaci in nota: Omeprazolo, Pantoprazolo, Esomeprazolo, Lansoprazolo, Rabeprazolo, Ranitidina Roxatidina, Nizatidina, Famotidina, Cimetidina. La nota 1 LIMITA LA RIMBORSABILITA’ LA NOTA 48 LIMITA LA RIMBORSABILITA’

ALCUNE SPECIFICAZIONI PRESCRITTIVE Il Pantoprazolo da 40mg ed il Rabeprazolo non hanno indicazione autorizzata per gastroprotezione La Ranitidina non ha indicazione per gastroprotezione; è l’unica indicata invece in gastrite e duodenite associate a ipersecrezione acida Il Misoprostolo è indicato solo per gastroprotezione e terapia dell’ ulcera peptica; per quest’ultima non rientra però nella nota AIFA 48 OCCORRE FARE ALCUNE SPECIFICAZIONI PRESCRITTIVE Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) 5

DISEGNO DELLO STUDIO Studio di coorte retrospettivo sui verbali di dimissione a domicilio con prescrizione di antisecretori in un DEA di primo livello di un ospedale piemontese nel bimestre O1/12/16 - 31/01/2017 6

POPOLAZIONE IN STUDIO 3779 verbali di dimissione 163 pazienti a cui sono stati prescritti: IPP ANTI H2 GENERICA GASTROPROTEZIONE

MATERIALI E METODI Di ogni paziente è stato annotato: SESSO, ETA’, SEZIONE DEA (M/C) ANTISECRETORE PRESCRITTO, DOSAGGIO e DURATA DELLA TERAPIA ASSOCIAZIONE CON FANS, ASA, CORTISONICI, TAO, NAO, EBPM DIAGNOSI D’ USCITA ADERENZA A INDICAZIONI AUTORIZZATE ED ALLE NOTE AIFA 1 e 48 8

INIZIALI…… SESSO …. ETA‘…… ANNI DI CONVENZIONE…… QUESTIONARIO MMG INIZIALI…… SESSO …. ETA‘…… ANNI DI CONVENZIONE……  1) Qual é secondo te la percentuale di IPP che prescrivi su indicazione del DEA? a) circa il 5% o comunque meno del 10%; b) 10 – 29%; c) 30% e oltre. 2) In quale percentuale secondo te gli IPP prescritti dal DEA sono aderenti alle note AIFA 1 e 48 ed alle autorizzazioni ministeriali? a) 0 - 10%; b) 10 - 40%; c) 40 – 70%; d) oltre il 70%. 3) Come interpreti la prescrizione “gastroprotezione a giudizio del curante” a) E' uno scarico di responsabilità che sarebbe in capo al medico del DEA; b) E' una giusta attribuzione di responsabilità al MMG che conosce meglio la storia clinica e gli altri farmaci che assume il paziente; c) Altro(specificare). 4) Nella tua esperienza ti sembra che vi sia una molecola più suggerita dal DEA? a) NO; b) SI, (specificare quale) c) Secondo te, perché? 5) Ti capita di prescrivere Inibitori di Pompa Protonica in una delle seguenti condizioni? a) Epigastralgia: SI NO b) Dispepsia: SI NO c) Pirosi : SI NO d) Dolore toracico atipico: SI NO 9

RISULTATI 85 M (52%) 78F (48%) La probabilità di inappropriatezza prescrittiva non è correlabile al sesso* *(OR: 1.2 CHI2:0,23)

RISULTATI ETA’ 15 – 91 media 53 anni 0 = INAPPROPRIATI 1 = APPROPRIATI L’ età dei pazienti a cui vengono prescritti IPP in maniera appropriata (1) è maggiore rispetto ai pazienti a cui vengono prescritti IPP in maniera inappropriata (0) 11

RISULTATI * 97 pazienti sono stati visitati nel DEA di Chirurgia * 66 pazienti sono stati visitati nel DEA di Medicina Le prescrizioni inappropriate risultano maggiormente correlate ai pazienti visitati nel DEA di Chirurgia rispetto al DEA di Medicina* *(OR: 5.3 chi2: 17.6)

RISULTATI 163 casi selezionati (4,3%) *IPP: 140 (3,7%) *ANTI H2: 6 (4%) RANITIDINA *GASTROPROTEZIONE: 17 (10%)

76 CASI GASTROPROTEZIONE: CONFRONTO APPROPRIATEZZA PRESCRIZIONI GASTROPROTEZIONE/DIAGNOSI GASTROENTEROLOGICHE 76 CASI GASTROPROTEZIONE: 87 CASI per DIAGNOSI GASTROENTEROLOGICHE (GEL): 76 prescr. Effett. X GASTROPROTEZIONE: 87 PRESCRZIONI perDIAGNOSIGASTROENTEROLOGICHE 68 CASI SENZA INDICAZIONE AUTORIZZATA 60 SENZA INDICAZIONE AUTORIZZATA 8 CASI CON INDICAZIONE AUTORIZZATA 27 CON INDICAZIONEAUTORIZZATA E PRESCRIVIBILI IN NOTA 48 E PRESCRIVIBILI IN NOTA 1 L’inappropriatezza prescrittiva è risultata maggiormente associata alla gastroprotezione rispetto alle indicazioni gastroenterologiche* *(OR:3.27 chi2:8.23)

RISULTATI QUESTIONARIO MMG  1) Qual é secondo te la percentuale di IPP che prescrivi su indicazione del DEA? 2) In quale percentuale secondo te gli IPP prescritti dal DEA sono aderenti alle note AIFA 1 e 48 ed alle autorizzazioni ministeriali? 3) Come interpreti la prescrizione “gastroprotezione a giudizio del curante”?

RISULTATI QUESTIONARIO MMG 4) Nella tua esperienza ti sembra che vi sia una molecola più suggerita dal DEA? NO: 84% SI: 16% (PANTOPRAZOLO) 5) Ti capita di prescrivere Inibitori di Pompa Protonica in una delle seguenti condizioni?

CONCLUSIONI La frequenza di prescrizione di IPP in DEA risulta bassa (3,7%) se confrontata con studi analoghi (10%);* dato confermato dai MMG (<10%) L’ inappropriatezza prescrittiva risulta alta (78,5%); dato confermato dalle interviste dei MMG Le inappropriatezze prescrittive per gastroprotezione riguardano: - nel 63% dei casi terapie con FANS di breve durata - nel 24% dei casi l’ assenza di fattori di rischio; - nel 13% dei casi errori posologici o di scelta del principio attivo Tali inappropriatezza sono confermate anche da letteratura recente** * N. Moran, E. Jones et al. The appropriateness of a proton pump inhibitor prescription Irish Med J nov 2014 vol 107 n 10: 326-327 ** Savarino, Dulbecco et al. The appropriate use of proton pump inihibitors: need for a reapprisal Eur J Intern Med 2017 jan; 37:19-24)

CONCLUSIONI In campo di diagnosi gastroenterologiche emerge una prescrizione inappropriata in DEA specie per epigastralgia, dolore addominale, gastrite e dispepsia. In tali casi le linee guida (NICE, AIGO, SIED) non prevedono l’ impiego di IPP Per i MMG epigastralgia e pirosi rappresentano una frequente indicazione prescrittiva di IPP

CONCLUSIONI Da alcuni studi emerge come vi sia un rapporto biunivoco tra le prescrizioni inappropriate dei MMG che spesso non vengono modificate dai medici ospedalieri durante il ricovero e alla dimissione e viceversa prescrizioni inappropriate dei medici ospedalieri che vengono mantenute dai MMG * § ** E’ necessario perciò razionalizzare al massimo le prescrizioni di IPP sia in campo ospedaliero sia sul territorio al fine di ridurre costi ed uso improprio di farmaci sicuri ma per i quali sono stati segnalati effetti indesiderati specie nell’uso continuativo da parte del paziente anziano pluripatologico*** *Lodato et al. Appropriateness of PPI prescriptions in patients admitted to hospital: attitudes of General practitioners and hospital Physicians in Italy Eur J Int Med 2016. <http: //dx.doi.org/10.1016/j.ejim.2016.01.025> § Mat Saad et al, Int J Clin Practice 2005 Jan; 59 (1): 31-4 **Jones et al. PPI: a study of Gp’s prescribing. Fam Pract 2001 Jun; 18 (3): 333-8 *** Maggio et al. PPI and risk of 1 year mortality and rehospitalization in older patients discharged from acute care hospitals. JAMA Int Med 2013 apr 8; 173 (7): 518 - 23

F. Guccini, Il pensionato “Un po’ per abitudine, Un po’ perché non si sa mai E poi son sempre pronti i guai” F. Guccini, Il pensionato 20