ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI Università degli Studi di Roma “ La Sapienza”- Polo San Camillo Corso di Laurea in infermieristica III anno II semestre Insegnamento Chirurgia Vascolare Roberto Bartolucci Anno accademico 2016-2017

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI Definizione improvvisa riduzione del flusso ematico arterioso che non consente un adeguato apporto di ossigeno ai tessuti

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI EZIOLOGIA Embolia Trombosi Traumi

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI FISIOPATOLOGIA Riduzione apporto O2 Accumulo CO2 Glicolisi anaerobia

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI FISIOPATOLOGIA Accumulo di acido lattico Liberazione di sostanze vasodilatatrici (ad azione istamino - simile)

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI ALTERAZIONI METABOLICHE Vasodilatazione arteriolare Aumento permeabilità capillare Edema interstiziale

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI Alterazioni cellulari reversibili entro tempo limitato oltre tempo limitato necrosi cellulare

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI Massivo ingresso di Ca++ Rigonfiamento cellulare consecutivo all’aumento del contenuto di NA++ e Cl-- e fuoriuscita del K+ Rottura cellulare con fuoriuscita degli enzimi lisosomiali e conseguente aggravamento del processo di lisi

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI Atonia capillare con diapedesi leucocitaria Filtrazione di proteine Fenomeni di “sludge” eritrocitario Edema fino alla stasi con arresto della circolazione

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI Tolleranza dei tessuti all’ischemia assoluta Tessuto nervoso 6 ore Tessuto muscolare 6-12 ore Tessuto cutaneo >48 ore

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI Tessuto Nervoso Ischemia Edema da compressione

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI Fattori che aggravano l’ischemia Sede dell’ostruzione Circolo collaterale Stato della parete arteriosa preesistente l’evento ischemico Spasmo arterioso Necrosi cellulare

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI Quadro clinico Dolore Pallore Parestesie Assenza dei polsi periferici Paralisi

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ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI Dolore violento all’estremità dell’arto Parestesie Paralisi ed anestesia dell’arto

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI OBIETTIVITA’ Polsi periferici a valle dell’occlusione assenti Estremità fredda e pallida Cute giallo-pallida Sistema venoso superficiale collabito Riempimento capillare scarso Muscoli del polpaccio induriti e dolenti

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI Con il progredire dell’ischemia Caduta del piede in posizione equina (foot drop) Segno di lesione dello sciatico popliteo esterno irreversibile

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI Ostruzione bifocazione iliaca Ischemia di entrambi gli arti

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI Ostruzione iliaca monolaterale Ischemia di un arto dall’inguine

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI Ostruzione femorale superficiale Ischemia del III inferiore coscia e gamba

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI Ostruzione poplitea Ischemia dei 2/3 inferiori della gamba

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI EMBOLIA Occlusione arteriosa acuta causata da materiale trombotico che distaccatosi dalla sede di origine si arresta in un vaso il cui diametro non ne permette l’ulteriore progressione

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI Eziologia dell’embolia arteriosa Cause cardiache Cause extracardiache

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI Cause Cardiache Aritmie cardiache (F.A.) Infarto miocardico (trombi parietali) Aneurisma ventricolare Insufficienza mitralica Valvole cardiache Endocardite batterica Tumori atriali (mixoma) Cardiomiopatia dilatativa

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI Cause extracardiache Placche distaccatesi da una lesione arteriosa periferica Trombi da un aneurisma aortico Embolie iatrogene Embolie paradosse ( DIA , DIV )

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI EMBOLIA Sintomatologia variabile in relazione alla sede di arresto dell’embolo Assenza dei polsi periferici a valle della sede dell’occlusione Precoce compromissione della vitalità dei tessuti ischemici Precoce lesione neurologica

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI EMBOLIA Gravità del quadro clinico Asse arterioso precedentemente integro Circoli collaterali poco sviluppati Scarsa perfusione

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI EMBOLIA ostruzione distale Quadro clinico sfumato Sintomatologia dolorosa che si attenua Compenso fornito dalle altre arterie di gamba può residuare claudicatio intermittens

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI Embolie Periferiche (microembolizzazioni) Dito blu ( blue toe)

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI Diagnosi (essenzialmente clinica) Ischemia assoluta Non storia di claudicatio Presenza di tutti i polsi dell’arto controlaterale Anamnesi positiva per cardiopatia Recente cateterismo arterioso Presenza di AAA

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI DIAGNOSTICA Visita Cardiologica Ecocardiogramma Esame Ecodoppler Esame Arteriografico

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI Esame Arteriografico Localizzazione della sede dell’embolo Valutazione del circolo collaterale Esclusione di lesioni aterosclerotiche dell’asse arterioso a monte ed a valle

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI Diagnosi differenziale Trombosi arteriosa acuta Dissezione dell’aorta Phlegmasia alba o coerulea dolens

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI EMBOLIA Intervento di scelta Embolectomia con Catetere di Fogarty

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ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI Complicanze con il catetere di Fogarty Perforazione dell’arteria Dissezione intimale Distacco di una placca Rottura del catetere Migrazione distale di un embolo Formazione di fistola A-V

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI Successo di un’embolectomia Durata e gravità dell’ischemia Localizzazione e sede dell’occlusione Associazione di arteriopatia Gravità della cardiopatia Associazione di tromboembolie venose Sindrome da rivascolarizzazione

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI TROMBOSI Definizione Ostruzione di un’arteria causata da apposizione di trombo su di una lesione preesistente della parete vasale .

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI TROMBOSI Colpisce prevalentemente soggetti affetti da arteriopatia obliterante degli arti inferiori

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI EZIOLOGIA Alterazioni degenerative delle arterie (aterosclerosi,necrosi cistica della media,dissezione ) Displasie arteriose Arteriopatie non aterosclerotiche( lupus, panarterite, TAO, aspecifiche) Traumi arteriosi Cause ematologiche (sindromi mieloproliferative, crioglobulinemie, deficit di AT III ) Cause oncologiche (dismissione di procoagulanti) Cause infettive (dismissione di procoagulanti) Cause iatrogene

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI Patogenesi della Trombosi Triade di Virchow Alterazione della parete vasale Alterazione degli elementi figurati del sangue (specie piastrine) Alterazioni del flusso ematico

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI Sintomatologia Dolore acuto circa ¾ dei pazienti Assenza o attenuazione con il passare delle ore (compenso del circolo collaterale) Anestesia o paralisi

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI ESAME OBIETTIVO Arto freddo e pallido Assenza dei polsi periferici Assenza o ipopulsatilità dei polsi periferici dell’arto controlaterale Eventuale presenza di lesioni trofiche

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI Diagnostica Strumentale Ecodoppler Arteriografia Digitale Angio-RMN Angio-TC

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI Trattamento Terapia fibrinolitica Disostruzione con Fogarty By pass

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI Traumi Arteriosi Definizione Lesione della parete vasale conseguente ad un evento traumatico che coinvolge un’arteria sia direttamente che a seguito di una lesione dei tessuti circostanti

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI Trauma diretto Il trauma interessa direttamente il vaso Traumi penetranti Traumi non penetranti

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI Traumi penetranti Ferite da punta e taglio Ferite da arma da fuoco Fratture ossee con dislocazione dei monconi

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI Traumi non penetranti Traumi contusivi Traumi da schiacciamento (fratture ossee, ematomi)

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI Trauma indiretto L’azione del trauma si esplica sui tessuti circostanti Lussazioni di articolazioni (ginocchio, spalla) Fratture con grosse dislocazioni Improvvise e violente decelerazioni (incidenti stradali)

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ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI Traumi Iatrogeni Metodiche Diagnostiche (CVG, arteriografia) Manovre Chirugiche

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI Lesioni Vasali Con soluzione di continuo della parete (sezione totale o parziale del vaso) Senza soluzione di continuo (contusione,compressione,stiramento, schiacciamento)

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI Complicanze della lesione vasale Ematoma pulsante (pseudoaneurisma) Fistola artero-venosa Rottura vasale Trombosi