ed adenocacinoma esofageo Esofago di Barrett ed adenocacinoma esofageo

L’esofago di Barrett è la sostituzione del normale epitelio squamoso esofageo con un tessuto metaplasico che altera il rapporto tra giunzione squamocolonnare (linea Z) e la giunzione gastroesofagea.

La diagnosi di esofago di Barrett è esclusivamente istologica, con la dimostrazione della classica metaplasia intestinale. Esofago di Barrett. Si osserva la presenza di metaplasia intestinale con cellule caliciformi (blu). A destra l’epitelio squamoso esofageo. Colorazione Alcian Blu-PAS

Barrett's esophagus is frequent in GERD pts and less symptomatic than reflux esophagitis Mean daily frequency p<0.01 GERD (n=97) 12,4% Barrett’s La prevalenza dell’esofago di Barrett si attesta dul 10-12% di tutti i soggetti con MRGE sottoposti ad endoscopia. Barrett’s Esophagitis HC Winters et al, GE 1987

Barrett's Esophagus and Endoscopy Olmsted County,Minnesota Endoscopy Long Barrett's Short Barrett's Upper endoscopy/100,000 New diagnosis Barrett's/100,000 L’incidenza dell’esofago di Barrett è aumentata notevolmente nelle ultime decadi del secolo scorso per la sempre maggiore diffusione degli esami endoscopici. Year Conio et al, Gut 2001 CP1097000-5

Long and Short Barrett's Esophagus and Intestinal Metaplasia of the Cardia IM Possiamo distinguere un EB lungo (> 3 cm) e corto (< 3 cm). La metaplasia intestinale cardiale non è EB. 3 cm IM IM Long BE Short BE IM-Cardia CP1097000-11

Length of Esophageal Columnar Epithelium in 377 Patients with Barrett's Esophagus Mean length (cm  SE) La lunghezza dell’EB non aumenta con l’età. 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Age (yr) Length did not increase with age Cameron et al, GE 1992 CP1097000-6

Prevalence of Barrett's Esophagus at Different Ages Male Male + female Patients endoscoped who had BE (%) Female 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Age (years) Mean age of developing BE ~ 40 Mean age at diagnosis of BE was 63 CP1097000-3 La prevalenza dell’EB aumenta con l’età ed il picco s’incrementa notevolmente dopo i 45-50 anni.

Familial Barrett's Esophagus with Adenocarcinoma Acid peptic disease Adenocarcinoma Barrett's esophagus Deceased II III IV Esiste una predisposizione genetica a sviluppare EB ed adenocarcinoma. V Jochem et al GE 1992 CP1097000-10

L’adenocarcinoma esofageo è aumentato notevolmente nelle due ultime decadi del secolo scorso.

Il sorpasso tra adenocarcinoma e carcinoma a cellule squamose è avvenuto negli USA a cavallo degli anni ‘90 del secolo scorso.

Risk factors for Barrett’s esophagus Heartburn and regurgitation (duration, severity and nocturnal occurrence) Obesity White race Male gender H. pylori Cag A- status Fattori di rischio principali per lo sviluppo dell’EB.

Increased risk of esophageal and cardial adenoca in individuals with symptomatic GERD (>5 yrs before cancer diagnosis) Adjusted OR Gli individui con MRGE sintomatica per pirosi hanno un rischio significativamente aumentato per sviluppo di adenocarcinoma esofageo in percentuale molto superiore a quella dell’adenocarcinoma cardiale e del carcinoma squamoso. No symptoms Heartburn and/or regurgitation  1/wk At night  1/wk Lagergren et al, NEJM 1999

Mean 24-hr profiles of normal subjects and patients with Barrett’s esophagus. I pazienti con EB hanno una secrezione acida gastrica non aumentata rispetto ai controlli sani. Savarino et al, 1996

Mean LES pressure and 24-hour esophageal acid exposure in normal subjects, patients with various degrees of esophagitis and Barrett’s esophagus. La pressione del LES e l’esposizione esofagea all’acido diminuiscono ed aumentano rispettivamente col passaggio graduale dal normale all’esofagite ed all’EB. P < 0.01 – 0.05 Coenraad et al, 1998

Prevalence of esophageal exposure to acid and DGER in GERD subgroups. Prevalence (%) Nei pazienti con EB vi è anche un significativo aumento del reflusso duodenogastrico combinato all’acido rispetto ai pazienti con esofagite ed ai casi senza esofagite. No Esophagitis Esophagitis Barrett’s (n=16) (n=14) (n=20) Vaezi and Richter, 1996

Hiatal Hernia Distribution (<3cm) (>3cm) La prevalenza di ernia iatale è molto maggiore nei pazienti con EB corto e lungo ed in quelli con esofagite rispetto ai casi con NERD. Cameron, Am J Gastroenterol 1999

Model of the relationship among hiatal hernia length, duration of acid exposure and length of Barrett’s esophagus Più l’ernia iatale è lunga e maggiore è l’esposizione esofagea all’acido, più è lungo l’EB. Wakelin et al, 2003

Diagnosis of Barrett’s Esophagus Need both: Columnar epithelium, of any length, seen in the lower esophagus. Biopsy shows intestinal-type epithelium, with goblet cells La diagnosi di EB si basa sulla presenza di un epitelio colonnare dell’esofago distale di qualsiasi lunghezza e sulla dimostrazione istologica di una metaplasia intestinale con goblet cells.

La biopsia esofagea è il solo metodo per diagnosticare l’EB. Gut 1999, 44 supl 2, S 1-16

EB macroscopico e microscopico.

Lugol’s chromoendoscopy in the esophagus A volte particolari coloranti possono facilitare il riscontro endoscopico dell’EB, ma la diagnosi istologica è sempre necessaria. Sharma P, APT 2004

Endoscopic grading of Barrett’s THE PRAGUE C&M CRITERIA Practical and user friendly Based on: Circumference and Maximal extention Patient with 5 cm long Barrett, distal 2 cm circumferential and proximal 3 cm in form of a tongue. Barrett’s C2M5 La nuova definizione endoscopica dell’EB si basa sui criteri di Praga, cioè sulla circonferenza e sulla estensione massima dell’epitelio metaplasico. UEGW Sept. 2004

Effect of anti-reflux surgery on Barrett’s esophagus None % Partial Complete Progression La terapia chirurgica antireflusso è inefficace nell’EB. Regression N=408 pts; 10 studies Haag et al, GI Endosc 1999; 50, 229

Il trattamento medico dell’EB è analogo a quello della MRGE senza Barrett.

Regression of Barrett’s esophagus in patients treated with PPIs Autors n° EB Follow-up (months) PPI/die Results Sampliner et al (1993) 64 6-76 Lansoprazole 60 mg No regression Gore et al (1993) 30 24 Omeprazole 40 mg Regression Neumann et al (1995) 12-24 Omeprazole 20 mg Malesci et al (1996) 14 12 Omeprazole 60 mg Partial regression Cooper et al (1998) 47 24-60 Wilkinson et al (1999) 23 60 Srinivasan et al (2001) 9 >12 +/- ranitidine IL successo della terapia con dosi elevate di IPP e per lungo tempo nel ridurre la lunghezza dell’EB non è superiore al 10-15% dei casi. Pertanto, la terapia medica antireflusso è inefficace allo stesso modo della terapia chirurgica.

Kaplan-Meier curves illustrating the incidence of dysplasia with and without PPI therapy Esiste peraltro un unico studio retrospettivo che dimostra che la terapia continua con IPP per circa 17 anni è in grado di ridurre significativamente il tasso di displasia in pazienti con EB rispetto ai casi non trattati con IPP. El Serag et al, 2004

Esistono anche studi di chemioprevenzione del cancro esofageo in pazienti con EB condotti con aspirina e FANS, i quali dimostrano un effetto positivo, come la meta-analisi soprariportata.

Tuttavia, prima di consigliare la chemioprevenzione nell’EB, vari problemi devono essere risolti (dose, efficacia, sicurezza, profilo rischio/beneficio).

Barrett’s Esophagus. Deaths from Esophageal Adenocarcinoma 10 Barretts series 1288 patients entered 303 died during follow-up years 16 / 303 (5%) of deaths in BE caused by esophageal adenocarcinoma Conio et al, Am J Gastroenterol 2003 Negli ultimi anni l’allarme sulla degenrazione dell’EB, tuttavia, è stato grandemente ridimensionato perché si è visto che solo 0.5%/anno di essi presentano un adenocarcinoma (cioè un caso ogni 200 individui). Inoltre, il 95% dei pazienti con EB muoiono per malattie diverse dall’EB.

La sorveglianza endoscopica sembra essere utile nel prevenire l’adenocarcinoma.

Graded Dysplasia and Proposed Surveillance Gli intervalli con cui eseguire gli esami endoscopici di controllo si sono molto dilatati negli ultimi anni, grazie ai dati che riducono l’allarme sulla trasformazione maligna dell’EB. EMR = Endoscopy mucosal Resection Sampliner and PP Committee of ACG, 2002