Ruolo del MMG nel percorso assistenziale dello Scompenso Cardiaco Il MMG interviene prevalentemente nella Diagnosi, con inserimento nel Registro (e invio dei soggetti con sospetto SC all’iter diagnostico specialistico) Adeguamento (personalizzazione) della terapia Individuazione e gestione delle copatologie Gestione urgenze e in tutte le fasi del follow up È il responsabile terapeutico e collabora con le altre figure professionali 1 1

stadio ACC/AHA e classe NYHA Indicazioni di attività secondo LG RER 2011 (con specifiche da PDTA AUSL MO) stadio ACC/AHA e classe NYHA professionisti Ruolo STADIO C MMG valutazione clinico anamnestica e richiesta es. strumentali/lab di I livello in presenza segni/sintomi di SC; richiesta consulenza specialistica per conferma diagnostica, identificazione eziologica, stratificazione prognostica, impostazione terapia; richiesta ricovero ospedaliero quando indicato; attivazione percorso di GI e trasmissione nominativi dei pz presso l'archivio informatizzato; impostazione e/o adeguamento terapia; follow-up clinico strumentale personalizzato; diagnosi precoce riacutizzazione e individuazione fattori precipitanti PDTA AUSL Modena: si specifica l'attivazione del percorso di gestione integrata avviene mediante la trasmissione del nominativo all'elenco di Nucleo se non inserito o in caso sia proveniente dallo stadio B per segnalare l'aggravamento 2 2

Scompenso Cardiaco STADIO C Il ruolo del MMG nella Gestione del paziente con Scompenso Cardiaco STADIO C si configura prevalentemente in: Monitoraggio del quadro clinico in fase stabile, in particolare della terapia Gestione delle complicanze, dirette o correlate Gestione delle copatologie

Attività del MMG nello stadio C del pDTA NYHA I-II-III visita MMG X esami ematici (emocromo, creatinina, Na, K, glicemia, ALT – e assetto lipidico x PDTA AUSL MO) CLASSE III I-II Altre indagini secondo clinica  e le principali integrazioni con: Infermiere Educazione sanitaria del paziente e dei familiari: spt la verifica dell’aderenza e persistenza alla terapia farmacologica Monitoraggio del paziente con contatto telefonico Valutazione periodica (almeno ogni 3 mesi in alternanza alle visite del MMG) di parametri clinici (es. peso, PA…) e della presenza di sintomi sentinella per riacutizzazioni Specialista valutazione clinico-strumentale (ecocardio) e laboratoristica per la conferma/esclusione della diagnosi; identificazione eziologia, dei fattori precipitanti/favorenti/ e stratificazione prognostica; impostazione e/o adeguamento tp farmacologica; follow up clinico e strumentale in collaborazione col MMG; programmazione procedure terapeutiche non farmacologiche (ICD, CRT-P, CRT-D); intervento in caso di peggioramento clinico senza pronta risposta alla tp o per comparsa di complicanze.

Il mondo complesso delle copatologie Diabete alta prevalenza di SCC nei diabetici, soprattutto anziani (sistolico e diastolico) evitare scompenso glicemico: ↑ 1% HbA1c =↑ 8% SCC) …Ma negli anziani: obiettivi glicemici più «alti»: bilancio tra rischio ipoglicemie e scompenso glicemico Possibili interferenze farmacologiche (es. diuretici) Insufficienza renale cronica Sindrome cardiorenale: l’insufficienza cardiaca si associa spesso ad un peggioramento della funzione renale e viceversa Peggioramento prognostico ACE-I/Sartani: controindicati negli stadi più avanzati di IRC (IV) BPCO Difficile diagnosi differenziale Elevato RCV nei pz con BPCO Complesse interazioni farmacologiche: la gestione dei b bloccanti, ecc.

Il mondo complesso delle copatologie Demenza Necessità di approccio multidisciplinare MMG case manager Minimizzare il rischio di iniquità sociale e uso inappropriato di farmaci e risorse Fragilità: aumento rischio di ricoveri effetti collaterali da farmaci (es. aumento del rischio disturbi comportamentali, interferenza QTc) Anemia Frequente nei pz con SCC moderato-grave Peggiora la prognosi Ruolo dei fattori eritropoietici: in casi selezionati Neoplasie Frequente comorbidità, soprattutto nell’età avanzata Può condizionare le scelte terapeutiche

Il mondo complesso delle copatologie Depressione Associata a maggiore «percezione» di gravità di patologia da parte del pz (e anche del medico) Distiroidismi una disfunzione tiroidea può causare o peggiorare lo SC alcuni farmaci (es amiodarone) possono causare gravi disfunzioni tiroidee Altre copatologie Ipertensione arteriosa Fibrillazione atriale: ruolo nello SC acuto e cronico Gotta: ruolo dei diuretici Artrosi: attenzione all’uso di FANS! Ipertrofia prostatica: una diuresi intensa potrebbe causare ritenzione urinaria

I farmaci assunti per le copatologie Warfarin e problemi correlati Ac.acetilsalicilico/antiaggreganti Farmaci per la broncodilatazione: potenzialmente aritmogeni? abuso? Antiaritmici Calcio antagonisti Statine: servono sempre? Antidepressivi Benzodiazepine Anticolinesterasici ed antipsicotici: valutazione ECG Farmaci per ipertrofia prostatica: possibile ipotensione ortostatica FANS ………….

I «problemi» intercorrenti Patologie infettive Anemizza-zione acuta Disidrata-zione (diuretici, febbre, gastroenterite) disionie Ipotensione aritmie ischemia Interventi chirurgici

Gli strumenti propri della attività del MMG sullo Scompenso Gli ineludibili Registrazione in Cartella del Problema Scompenso Cardiaco e relativa gravità Raccolta «minimum data set» di dati clinici, bioumorali e terapeutici utili al monitoraggio del paziente Monitoraggio terapeutico Valutazione «olistica» del paziente: gestione delle copatologie

Ruolo della prognosi nel follow up Follow up ambulatoriale (infermiere, MMG, controlli specialistici al bisogno): stadio B, stadio C in fase di stabilità clinica Pz con recente ricovero: controllo post-dimissione: in quale setting? Follow up ambulatorio dedicato allo SCC: pazienti di difficile gestione? Pazienti candidabili a trapianto? ADI: quali figure coinvolte? Chi fa cosa? Quale «intensità?» Il paziente in Cure Palliative (stadio D)

Obiettivi specifici della terapia dello scompenso cardiaco sistolico ACE inibitori Digitale Diuretici Trattare i sintomi residui beta bloccanti Controllo volume Rallentare la progressione della malattia SI SOTTOLINEA CHE I FARMACI SOPRA CITATI HANNO EVIDENZE SCIENTIFICHE A SUPPORTO DELL’EFFICACIA SOLO NEI PZ CON SCOMPENSO SISTOLICO (FE RIDOTTA) Packer M. (2002) 12

DIURETICI FARMACI SINTOMATICI Evitare la monosomministrazione quotidiana dei diuretici: effetto rebound. Al mattino, assunzione prima di alzarsi. Ridurre la terapia diuretica appena possibile, alle minime dosi efficaci (ad eliminare ritenzione idrica/segni di congestione e a minimizzare i sintomi) Adeguare nel tempo i dosaggi (frequente monitoraggio per bilancio tra ritenzione e disidratazione, alert se malattie intercorrenti/caldo) Quando è possibile è indicato istruire il paziente o caregiver all’autogestione della terapia diuretica (diuretici dell’ansa) Antialdosteronici non andrebbero prescritti se creatinina > 2.5 mg/dl (2 mg/dl nella donna) e K+ ≥ a 5 mEq/l

I diuretici dell’ansa e risparmiatori di potassio): quesiti clinici …quotidiani E’ possibile sospendere del tutto il diuretico in un paziente asintomatico? Cosa fare nel paziente ove la titolazione diventa difficile: Ipotensione: quale cut off per ridurre o non incrementare la tp? Pz con IRC: esiste una posologia oltre la quale non è opportuno andare? Iponatriemia: quando va corretta? Come? Entro quali livelli posso aumentare diuretici dell’ansa in sicurezza? Cosa fare nel paziente non più responsivo al diuretico per via orale, nonostante la titolazione? OBI attrezzati per terapia infusiva? Ambulatori terapia iniettiva?

ACE-inibitori e Sartani Iniziare con basse dosi e incrementare gradualmente, se ben tollerati Raggiungere la dose consigliata (quella che gli studi hanno dimostrato ridurre il rischio di eventi CV) o, se non tollerata, la dose massima tollerata. Monitorare funzionalità renale e potassio sierico Le controindicazioni all’utilizzo di ACE inibitori o sartani sono: storia di angioedema stenosi bilaterale dell’arteria renale iperpotassiemia creatininemia superiore a 2,5 mg/dl (eGFR ≤30 mL/min/1.73 m2) [LG ESC - Scompenso Cardiaco, 2012] – cut off controverso in letteratura. stenosi aortica severa [ESC, 2008] gravidanza

Usare B bloccanti di dimostrata efficacia nella riduzione di mortalità FARMACI SALVAVITA B bloccanti Stadio B-C Occorre iniziare con una dose minima e titolare il farmaco lentamente ogni 1-2 settimane, fino alla dose massima tollerata (frequenza cardiaca: 50-60 b/m) Usare B bloccanti di dimostrata efficacia nella riduzione di mortalità Bisoprololo da 1.25 fino a 10 mg 1 somministrazione al giorno Carvedilolo da 6.25 fino a 50 mg al giorno suddiviso in due somministrazioni Metoprololo succinato a RP (non presente in Italia)

Scarsa continuità di cura Principali ostacoli a un efficace trattamento dell’insufficienza cardiaca Scarsa continuità di cura - Dimissione (H-terr) - MMG-spec. Ambulatoriali - MMG-MCA - Difficoltà di accesso alle procedure diagnostiche - Ricovero (MMG/MCA/PS) - Mancata valutazione/assistenza per problemi sociali - Copatologie - Politerapie e complesse prescrizioni dietetico-farmacologiche: interazioni, effetti collaterali, scarsa compliance - Problemi psico-sociali: isolamento sociale, depressione, difficoltà economiche - Ridotta autonomia: disfunzioni neuromuscolari, visive, uditive, disturbi cognitivi - Scarsa conoscenza delle LG - Sopravalutazione degli interventi che riducono i sintomi - Sottovalutazione degli interventi che migliorano la prognosi: scarsa prescizione e sottodoaggio ISRA e b-bloccanti - Difficoltà nella diagnosi differenziale: sottoutilizzo delle tecniche diagnostiche

Percorsi aziendali per la gestione delle urgenze:SC URGENZA U Invio in PS per valutazione cardiologica: Asma cardiaco ed EPA) Visita Cardiologica Urgente U + ECG: Quesiti correlati allo SC: Segnali di allarme in pz con SC noto (dispnea da sforzo e/o aumento di peso con edemi declivi e/o rantoli polmonari) DAL LUNEDI’-VENERDI’ DALLE 10 ALLE 15 E SABATO DALLE 10 ALLE 12:30. NO DOMENICHE, FESTIVI; IL 14-24 E 31 DICEMBRE 10-12:30 INFO X ACCESSO URGENZE U Prenotazione c/o sportelli CUP con richiesta SSN, indicando la sintomatrologia/sospetto diagnostico e barrando PRIORITA’ B URGENZA B Quesiti correlati allo Scompenso Cardiaco: Insufficienza cardiaca cronica riacutizzata con passaggio di classe NYHA, oltre la seconda Dispnea da sforzo di recente insorgenza o di recente aggravamento in cardiopatico noto

tipologia di prestazione Prescrivibilità di ecocolordopplergrafia cardiaca da parte del MMG: scenari clinici tipologia di prestazione QUESITO CLINICO DI INVIO Ecocardiogramma Scenario 1. SCOMPENSO CARDIACO Paziente con sospetto clinico ed elettrocardiografico di Scompenso Cardiaco in stadio B , a completamento dell’iter diagnostico Scenario 2. SCOMPENSO CARDIACO Paziente con episodio di ricovero per Scompenso Cardiaco Acuto , al fine di completare l’iter diagnostico Scenario 3. IPERTENSIONE ESSENZIALE Paziente con Ipertensione Essenziale in trattamento, con segni ECG di IVS, per conferma/esclusione di danno d’organo La Regione Emilia Romagna ha eliminato dal Catalogo della Specialistica ambulatoriale la prestazione “Ecografia cardiaca/ecocardiografia”, perché ritenuta obsoleta. Dal giorno 26/01/2015 tale prestazione è più prenotabile e la prestazione SOLE da richiedere in sostituzione è “Ecocolordopplergrafia cardiaca”.

Minimum data set del paziente con SCC INNANZITUTTO…. Registrare in cartella la diagnosi: SCOMPENSO CARDIACO - codifica ICD IX 428.XX), assieme allo stadio (A-B-C-D) e classe NYHA (I-IV) SUCCESSIVAMENTE…. Collegare al problema i farmaci assunti, gli esami specialistici e di laboratorio Registrare (negli appositi spazi) parametri di base (peso, altezza, BMI, alcool, fumo, RCV, PA, FC), esami ematochimici (in particolare emocromo, creatinina, elettroliti), ecocolordoppler cardiaco compresa la Frazione di eiezione Valutare e registrare in cartella (codifica ICD IX) le copatologie e relativi farmaci INFINE… Inserire in un REGISTRO! Meglio 2: stadio B e stadio C/D

Raccomandazioni per l’educazione e Counselling: il percorso continua nello studio del MMG Il counselling deve essere adeguato al paziente, allo stadio della malattia, prospettive di cura ed eventuali comorbilità L’obiettivo è promuovere il self care (pz e/o caregivers) conoscenze –competenze-motivazione Caratteristiche della patologia Spiegare origine dei sintomi Come identificare precocemente i segni di instabilizzazione e cosa fare Identificare specifici segni e sintomi: aumento della stanchezza, peggioramento della dispnea, comparsa di edemi. Peso quotidiano e come procedere in caso di incremento significativo: modalità di contatto con il care manager, modifiche alla dieta, assunzione di liquidi, diuretico Indicazione all’uso di ogni farmaco Spiegare il razionale di ogni farmaco, effetti collaterali e le possibili conseguenze della mancata assunzione. Reiterare lo schema della terapia Modificare i fattori di rischio di progressione Cessazione del fumo, controllo glicemico e PA, attività motoria, peso, assunzione di alcool Importanza dell’aderenza Individuare e cercare di risolvere eventuali ostacoli all’osservanza delle prescrizioni dei farmaci e stili di vita 21 21

La complessità del paziente con SC dipende dalla dinamica interazione tra cardiopatia, comorbidità, stato funzionale e psico-cognitivo e fattori socio-ambientali L’obiettivo principale della strategia è il mantenimento del miglior livello di qualità di vita in rapporto a salute psico-fisica ed all’autonomia funzionale