Rischio infettivo in Ospedale e in ambito territoriale Dr.ssa Donatella Giacomazzi S.C. Malattie Infettive Azienda Sanitario-Universitaria Integrata Trieste

IL CONTESTO IN CUI OPERIAMO…. LAVAGGIO DELLE MANI NORME DI ASEPSI MISURE DI ISOLAMENTO INTERVENTI CHIRURGICI I CATETERI Le terapia immunosoppressive LE TERAPIA ANTIBIOTICHE! FLORA ENDOGENA MICROBIOTA INTESTINALE FLORA AMBIENTALE MICRORGANISMI MDR IMMUNODEPRESSIONE COMORBIDITA’ ETA’ MALNUTRIZIONE I PAZIENTI I MICRORGANISMI GLI OPERATORI SANITARI e LA STRUTTURA GLI INTERVENTI E LE TERAPIE

Gestione del rischio di infezioni correlate all’assistenza Il problema Tra i diversi rischi associati all’assistenza sanitaria e socio-sanitaria c’è l’infezione il rischio per pazienti e operatori di contrarre un’infezione nel corso di un episodio assistenziale o in ambito lavorativo Questo rischio occupa un posto particolare in ragione delle dimensioni del rischio, della complessità dei determinanti e del trend epidemiologico in aumento Ministero della Salute

Patient With Sepsis in Intensive Care Unit (ICU) Vital signs monitor Intravenous fluid Mechanical ventilator Central venous catheter

QUALI SONO LE FONTI DI INFEZIONE? IL PAZIENTE STESSO colonizzato o infetto in altri sedi dell’organismo (SELF-INFECTION) IL PERSONALE SANITARIO (sptt a livello delle mani) o UN ALTRO PAZIENTE (CROSS-INFECTION) L’AMBIENTE OSPEDALIERO, superfici ambientali e materiali sanitari contaminati (ENVIROMENTAL INFECTION)

Trasmissione attraverso le MANI: step 1 I batteri sono presenti sulla cute del paziente e su tutte le superfici che lo circondano Batteri (S. aureus, P. mirabilis, Klebsiella spp. and Acinetobacter spp.) possono essere presenti sulla cute integra dei pazienti in 100-1 millioni di unità formanti colonia (CFU)/cm2 Pittet D et al. The Lancet Infect Dis 2006 7

Trasmissione attraverso le MANI: step 2 Attraverso il CONTATTO DIRETTO o INDIRETTO, i germi del paziente contaminano le MANI degli operatori sanitari, anche durante attività “pulite” (misurare pressione, temperatura, polso…) Pittet D et al. The Lancet Infect Dis 2006 8

Trasmissione attraverso le MANI: step 3 I germi sopravvivono e si moltiplicano nella mani degli operatori sanitari ( 2- 60 minuti) L’entità della contaminazione è propozionale alla durata del contatto e all’ assenza di igiene delle mani Pittet D et al. The Lancet Infect Dis 2006 9

Trasmissione attraverso le MANI: step 4 Se l’igiene delle mani non viene effettuata correttamente ( tempi e modalità), non si ottienene la completa decontaminazione delle mani e si ha la PERSISTENZA di batteri sulle mani Pittet D et al. The Lancet Infect Dis 2006 10

Trasmissione attraverso le MANI: step 5 TRASMISSIONE DEI GERMI DAL PAZIENTE A AL PAZIENTE B La manipolazione di devices invasivi con le MANI CONTAMINATE determina la trasmissione dei germi del paziente in siti a rischio di infezione Pittet D et al. The Lancet Infect Dis 2006 11

L’approche des « 5 Indications de l’Hygiène des Mains » selon l’OMS LA “ZONA PAZIENTE” La zone patient est en rouge, Sisif est à l’extérieur ainsi que les rideaux. Patient zone: it includes the patient and some surfaces and items that are temporarily and exclusively dedicated to him or her such as all inanimate surfaces that are touched by or in direct physical contact with the patient (e.g. bed rails, bedside table, bed linen, chairs, infusion tubing, monitors, knobs and buttons, and other medical equipment). Service PCI – Direction médicale L’approche des « 5 Indications de l’Hygiène des Mains » selon l’OMS Pour le programme d’amélioration de l’hygiène des mains aux soins intensifs MNC 2013 12

PATOGENESI esposizione colonizzazione infezione Infezione invasiva

il paziente colonizzato/infetto ? Come gestire il paziente colonizzato/infetto ?

Manuale di formazione per il governo clinico: la sicurezza dei pazienti e degli operatori Ministero della Salute DIPARTIMENTO DELLA PROGRAMMAZIONE E DELL’ORDINAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA Ufficio III ex D.G.PROG. Infezioni correlate all’assistenza (ICA)

Infezione Infezione: presenza di microrganismi sulle superfici cutanee e/o mucose e/o in altri siti con evidenza di invasione tissutale e reazione infiammatoria; prevede l’invasione, la moltiplicazione del microrganismo e la risposta loco regionale e/o sistemica dell’ospite. Comunitaria Ospedaliere Associate ad assistenza sanitaria

Infezione ospedaliera Si manifesta > 48 ore dopo l’ingresso in ospedale e non è presente al momento del ricovero; Dopo la dimissione (<30 giorni), fino ad un anno dopo la dimissione in caso di infezioni di protesi valvolari, vascolari, articolari

I BATTERI MDR “multidrug resistant” “I pazienti con infezioni causate da batteri MDR hanno un rischio aumentato di prognosi sfavorevole e un rischio aumentato di morte, necessitano di maggiori risorse anche economiche rispetto ai pazienti con infezioni causate dagli stessi batteri che non presentano però resistenze” “LA RESISTENZA AGLI ANTIBIOTICI rende la terapia dei pazienti affetti, difficile, costosa e a volte impossibile” ANTI MICROBIAL RESISTANCE Global Report on Surveillance, 2014 WHO

Acinetobacter baumanii Coccobacillo gram negativo, aerobio obbligato Ubiquitario in natura Isolato da terreno, acqua, animali, esseri umani Colonizzante: cute, tratto respiratorio e digerente (pazienti e operatori sanitari)

Klebsiella pneumoniae Enterobatteriaceae, gram negativo colonizzatore del tratto intestinale, della cute e del tratto orofaringeo causa comune di infezioni ospedaliere soprattutto, in popolazioni vulnerabili come: nati pretermine, immunodepressi, diabetici ed alcolisti

Klebsiella pneumoniae produttrice di carbapenemasi (KPC) Carbapenemi (meropenem, imipenem, ertapenem): antibiotici betalattamici, tra i piu utilizzati nella terapia delle infezioni da batteri gram negativi ( anche multiresistenti) Carbapenemasi: sono enzimi batterici che idrolizzano i carbapenemici rendendoli inefficaci. Identificate alla fine degli anni ‘90 e si sono diffuse a livello globale. Le principali sono le carbapenemasi a serina di tipo KPC ed OXA-48 e le metallo-beta-lattamasi di tipo VIM e NDM. Anche se Klebsiella pneumoniae rimane la specie maggiormente interessata, vari tipi di carbapenemasi sono stati descritti in altre specie batteriche, della famiglia delle Enterobacteriaceae: Escherichia coli, Serratia marcescens, Citrobacter spp., Enterobacter spp., ecc.

Klebsiella KPC: fattori di rischio la gravità delle condizioni cliniche del paziente; Precedente ricovero ospedaliero, permanenza in UTI intervento chirurgico i trapianti di midollo o organi solidi la ventilazione assistita trasferimento di pazienti ricoverati, o che abbiano ricevuto assistenza medica, in ospedali,con un alto tasso di infezioni da CPE. L’uso di antibiotici rappresenta un fattore di rischio indipendente

Klebsiella KPC: quadri clinici BATTERIEMIE Isolamento di Klebsiella pneumoniae KPC da una o più emocolture, Se criteri di infezione CVC-correlata, rimuovere CVC. INFEZIONI DELLE VIE URINARIE: febbre, pollachiuria, disuria, urgenza, minzionale o dolorabilità sovrapubica e positività dell’urocoltura per Klebsiella pneumoniae KPC.

Enterococchi cocchi Gram-positivi, anaerobi facoltativi costituenti della normale flora intestinale; possono essere presenti anche nell’orofaringe, in vagina, sulla cute. si possono trovare anche nell’ambiente (sulle superfici). -E. faecalis è piu patogeno di E. faecium -E. faecium presenta piu frequentemente resistenze ed è responsabile della maggior parte delle infezioni da VRE

Enterococchi vancomicina resistente VRE

I soggetti colonizzati ospitano VRE nel loro intestino, costituiscono un reservoir (serbatoio) da cui i VRE possono diffondere. La durata della colonizzazione è variabile In ambito ospedaliero la trasmissione del VRE avviene per contatto con LE MANI DEL PERSONALE SANITARIO o contatto con MATERIALE O ATTREZZATURE CONTAMINATE. VRE sopravvive fino a 60 minuti nelle mani e fino a 4 mesi nelle superfici.

Clostridium difficile La principale causa di diarrea infettiva in ambiente ospedaliero nei Paesi industrializzati E’ responsabile del 20-30% dei casi di diarrea associata ad antibiotici Il piu importante effetto collaterale della TERAPIA ANTIBIOTICA dopo lo sviluppo di resistenze

Clostridium difficile Batterio Gram-positive, produttore di spore Si trasmette per via orofecale. Produce tossina A, B e tossina binaria Le infezioni causate da CD sono aumentate dal 2000 in particolare nei soggetti anziani, recentemente ospedalizzati o residenti in lungodegenze, case di cura. Sono portatori di Cl. difficile il 5-15% dei soggetti adulti, l’84.4 % dei neonati e il 57 % dei soggetti che risiedono in case di cura o lungo degenze La trasmissione dell’infezione nelle strutture sanitarie avviene per contatto con ambiente contaminato o con le mani del personale sanitario o di soggetti infetti Può sopravvivere fino a 5 mesi nei pavimenti degli ospedali

PREVENZIONE E CONTROLLO LE POLITICHE DELLA PREVENZIONE SI BASANO SU QUATTRO PUNTI FONDAMENTALI: GESTIONE DEL PAZIENTE COMPORTAMENTO DEGLI OPERATORI IGIENE AMBIENTALE SORVEGLIANZA E CONTROLLO

Isolamento del Paziente Precauzioni Stanza singola Coorting con altri pazienti infetti Possibilità di ricovero del paziente con altri pazienti a basso rischio di contrarre infezione /colonizzazione (pazienti senza ferite o lesioni cutanee , senza dispositivi, ecc) Isolamento spaziale o funzionale ( tenda,paravento,ecc ) Carrello o piano di lavoro dedicato vicino al paziente ( completo di tutto , da DPI a carrello rifiuti ) Igiene del paziente Limitare al minimo il soggiorno fuori della stanza di degenza , specie nelle aree comuni e nelle sale d’attesa

3. Sulla stanza di degenza Comunicazione / informazione 3. Sulla stanza di degenza Sulla stanza di degenza va apposto un cartello che informi /avvisi a chiunque acceda di applicare le precauzioni da contatto ….. e che inviti chiunque ( consulenti esterni, personale servizi pulizie, visitatori ) a fare una corretta igiene delle mani ….

COMPORTAMENTO DEGLI OPERATORI IGIENE MANI DISPOSITIVI DI PROTEZIONE ATTREZZATURA PER L’ASSISTENZA

COMPORTAMENTO DEGLI OPERATORI PRECAUZIONI COMPORTAMENTO DEGLI OPERATORI SONO ELEMENTI BASILARI PER IL CONTROLLO E LA TRASMISISONE DELLE INFEZIONI . PRECAUZIONI STANDARD PRECAUZIONI AGGIUNTIVE +

SEQUENZA DI UTILIZZO DEI DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE 1 INDOSSARE IL SOVRACAMICE MONOUSO INDOSSARE LA MASCHERINA CHIRURGICA COPRENDO NASO, BOCCA E MENTO o dove previsto filtrante facciale FFP2 o FFP3 2 INDOSSARE LA PROTEZIONE OCULARE ( occhiali protettivi o schermo ) 3 4 INDOSSARE I GUANTI MONOUSO (DOPO AVERE ESEGUITO L’IGIENE DELLE MANI) 5

Precauzioni basate sulle modalità di trasmissione COMPORTAMENTO DEGLI OPERATORI PRECAUZIONI AGGIUNTIVE Precauzioni basate sulle modalità di trasmissione Devono essere adottate in aggiunta alle precauzioni standard e tengono conto della modalità di trasmissione a loro volta legata al sito di colonizzazione /infezione: CONTATTO VIA AEREA DROPLET

PRECAUZIONI in base al tipo e sito di infezione

PREVENZIONE E CONTROLLO LE POLITICHE DELLA PREVENZIONE SI BASANO SU QUATTRO PUNTI FONDAMENTALI: GESTIONE DEL PAZIENTE COMPORTAMENTO DEGLI OPERATORI IGIENE AMBIENTALE SORVEGLIANZA E CONTROLLO

Esami microbiologici Esami di sorveglianza: hanno lo scopo di identificare soggetti colonizzati (portatori) in assenza di segni e sintomi di infezione. Non vanno effettuati di routine, ma solamente in casi selezionati, ed in particolare: tamponi per identificare i portatori (per esempio: tampone nasale, faringeo, perianale, rettale, inguinale, urine o materiali respiratori): colture di sorveglianza effettuate in pazienti a rischio sulla base di protocolli consolidati: per esempio pazienti in Terapia Intensiva o soggetti immunodepressi Esami diagnostici: hanno lo scopo di identificare l’agente etiologico di un’infezione in atto

Trasferimento nella pratica di misure assistenziali efficaci a ridurre il rischio infettivo Interventi specifici L’Institute for Healthcare Improvement (IHI) ha elaborato il concetto di “bundle” (“pacchetto assistenziale”) che include un gruppo limitato di interventi (3-5 al massimo) con dimostrata base scientifica relativi al processo di cura che, quando vengono utilizzati insieme, risultano più efficaci rispetto al loro singolo utilizzo. Particolare fondamentale del bundle è di essere un’unità coesa, organizzata in protocolli, preferibilmente semplici, che consentano una facile misurazione e verifica dell’esecuzione e per il quale vige la legge del “tutto o nulla”, ovverossia è necessario il completamento di tutti i passaggi per determinare il superamento del bundle.

Bundle “Ventilator Bundle”, “prevenzione polmonite associata alla ventilazione assistita forzata Central Line Bundle” prevenzione batteriemia da catetere venoso centrale “Surgical Site Infection Bundle”, prevenzione infezione ferita chirurgica. Prevenzione infezione urinaria da catetere vescicale, le infezioni da Clostridium difficile, il trattamento della sepsi.

Le componenti chiave del Ventilator Bundle sollevamento della testata del letto di almeno 30° sul piano orizzontale; valutazione giornaliera sull’opportunità della sospensione della sedazione farmacologica o dell’inizio della sua riduzione (una sedazione eccessiva può favorire lo sviluppo di VAP); valutazione giornaliera della possibilità di estubazione del paziente; profilassi contro l’ulcera peptica; profilassi contro la trombosi venosa profonda

INFEZIONI associate ad assistenza sanitaria >30% sono PREVENIBILI applicando le misure di INFECTION CONTROL Haley RW et al. Am J Epidemiol 1985 57

59 59