I TUMORI DELLA VESCICA

neoplasie molto frequenti TUMORI DELLA VESCICA frequenza neoplasie molto frequenti n 3-5% delle cause di morte per neoplasia 5-7% del totale di tutte le neoplasie 70% delle neoplasie dell’apparato urinario n picco di incidenza massima tra i 50 ed i 70 anni n 3-7 volte più frequente nel sesso maschile n paesi industrializzati n solo nel 6% dei casi la neoplasia si presenta con uno stadio elevato al momento della diagnosi

TUMORI DELLA VESCICA FUMO DI SIGARETTA: idrocarburi derivanti dalla fattori eziologici accertati FUMO DI SIGARETTA: idrocarburi derivanti dalla n combustione ad alta temperatura n PROFESSIONALI: esposizione all’anilina (colorante usato per la preparazione delle vernici e nella lavorazione delle pelli) n SCHISTOSOMIASI: (bilharziosi vescicale) è una parassitosi che, come complicanza tardiva, può causare la comparsa di ca. a cellule squamose

TUMORI DELLA VESCICA dolcificanti artificiali: SACCARINA E CICLAMATI fattori eziologici non accertati dolcificanti artificiali: SACCARINA E CICLAMATI n abuso di analgesici: 10 kg di FENACETINA in 10 aa n CICLOFOSFAMIDE n CAFFE’ n ALTERATO METABOLISMO DEL TRIPTOFANO n EREDITARIETA’ n

NAFTILAMINA BENZIDINA 4-AMINODIFENILE 4-NITRODIFENILE TUMORI DELLA VESCICA fattori eziologici professionali NAFTILAMINA BENZIDINA 4-AMINODIFENILE 4-NITRODIFENILE n

TUMORI DELLA VESCICA T. PRIMITIVI T. SECONDARI EPITELIALI classificazione T. PRIMITIVI EPITELIALI NON EPITELIALI PER CONTIGUITA’ DA ORGANI T. SECONDARI VICINI METASTASI

TUMORI DELLA VESCICA EPITELIALI NON EPITELIALI tumori primitivi EPITELIALI (98%) NON EPITELIALI (rari) Papilloma a cellule transizionali (benigno) Carcinoma a cellule di transizione (92%) Carcinoma a cellule squamose (7%) Adenocarcinoma (1%) Connettivali (fibroma, sarcoma) Muscolari (leio e rabdomiosarcoma Nervosi (Schwannomi) Vascolari (angiomi, angiosarcomi)

TUMORI DELLA VESCICA epitelio a cellule transizionali urotelio vescicale normale epitelio a cellule transizionali n n 3-7 strati sovrapposti n polarizzazione basale: cellule sono orientate con l’asse maggiore del nucleo ovale perpendicolare alla membrana basale n l’urotelio giace su una membrana basale di lamina propria n nella lamina propria si osserva la muscularis mucosae

TUMORI DELLA VESCICA raro Papilloma vero n n piccole dimensioni con un peduncolo sottile, solitamente singolo n ricoperto da epitelio transizionale normale (max 6 strati di epitelio)

TUMORI DELLA VESCICA presentano un numero maggiore Carcinoma a cellule transizionali presentano un numero maggiore n di strati epiteliali (>7) pieghettatura papillomatosa della mucosa perdita della polarità cellule giganti nuclei ammassati aumento rapp. tra nucleo e citoplasma incremento del numero delle mitosi originano di solito nella zona tra n base della vescica e trigono e sulle pareti laterali 70 % è papillifero n

TUMORI DELLA VESCICA NON PAPILLARI Sessili Peduncolate aspetto macroscopico Sessili Peduncolate Solide esofitiche Piatte PAPILLARI NON PAPILLARI

TUMORI DELLA VESCICA aspetto macroscopico

TUMORI DELLA VESCICA ASPETTO MACROSCOPICO

TUMORI DELLA VESCICA ASPETTO MACROSCOPICO

TUMORI DELLA VESCICA classificazione del grado di anaplasia cellulare G1 (tumore ben differenziato) G2 (tumore mediamente differenziato) G3 (tumore scarsamente differenziato) G4 (indifferenziato)

TUMORI DELLA VESCICA pT1 pT2 pT3 pT4 non supera la lamina propria stadiazione (T) pT1 pT2 pT3 pT4 non supera la lamina propria infiltrazione superficiale del muscolo infiltrazione profonda del muscolo infiltrazione degli organi circostanti

TUMORI DELLA VESCICA stadiazione (T)

TNM 1992 1997 • Ta T1 T2 T3a T3b T4 • Ta • T1 • T2 • T3 • T4 – T2a

TUMORI DELLA VESCICA 1997 TNM classification of urinary bladder cancer

TUMORI DELLA VESCICA ca. in situ lesione piatta intraepiteliale altamente indifferenziata n carcinoma dell’epitelio transizionale, scarsamente differenziato e confinato all’urotelio n è presente in un quarto o più dei pazieneti con tumore superficiale di grado elevato

nella pratica clinica il cancro della vescica TUMORI DELLA VESCICA nella pratica clinica il cancro della vescica tende a manifestarsi in 2 forme principali tumori superficiali di basso grado cancri invasivi ad alto grado di malignità

TUMORI DELLA VESCICA N0 NX N1 N2 N3 stadiazione (N) N0 NX N1 N2 N3 ASSENZA DI METASTASI AI LINFONODI REGIONALI I LINFONODI REGIONALI NON POSSONO ESSER DEFINITI METASTASI IN UN SINGOLO LINFONODO DI MENO DI 2,5 CM DI DIAMETRO 5 CM DI DIAMETRO METSATASI IN UN SINGOLO LINFONODO DI PIU’ DI 5 CM DI DIAMETRO

TUMORI DELLA VESCICA polmoni, ossa, fegato e cervello M0 MX M1 stadiazione (M) M0 MX M1 ASSENZA DI METASTASI A DISTANZA NON E’ ACCERTABILE LA PRESENZA DI METASTASI PRESENZA DI METASTASI A DISTANZA polmoni, ossa, fegato e cervello

linfatica ematogena per contiguotà n TUMORI DELLA VESCICA vie di difusione linfatica ematogena per contiguotà n

Sopravvivenza a 5 anni stadio II stadio III stadio IV STADIO 60-70% 20-40% < 10% stadio II stadio III stadio IV

Significato prognostico del T Autori Y pz Sopravvivenza 5aa(%) T2 T3 T4 Richie 1975 134 39 40 - Whitmore 1980 174 50 25 18 Skinner 1984 197 69 29 22 Montie 1984 99 63 57 - Giuliani 1991 202 56 19 - Pagano 1991 261 50 15 21 Wishnow 1992 71 75 48 - Waehre 1997 227 60 31 29 Herr 1999 686 58 22 15

Differenza significativa della sopravvivenza tra Carcinoma avanzato della vescica Ostruzione ureterale n.° pazienti tot. assenza di ostruzione idronefrosi monolaterale isdronefrosi bilaterale sopravvivenza 5 aa (%) 56.8 62.6 44.7 30.7 Differenza significativa della sopravvivenza tra pazienti senza ostruzione e quelli con idronefrosi mono-bilaterale (p<0.0001)

ematuria (macro e microscopica) TUMORI DELLA VESCICA sintomatologia ematuria (macro e microscopica) n nsintomi irritativi minzionali ndolore al fianco in caso di infiltrazione del meato ureterale nastenia e perdita di peso

TUMORI DELLA VESCICA DISTURBI MINZIONALI Pollachiuria 79% sintomatologia DISTURBI MINZIONALI EMATURIA Pollachiuria 79% Stranguria 63% Disuria 29% Minzione imperiosa, getto ipovalido, dolore sovrapubico < 10% Totale 83% Terminale 11% Non classificabile 6%

PRESENZA DI ELEMENTI CORPUSCOLATI DEL EMATURIA PRESENZA DI ELEMENTI CORPUSCOLATI DEL SANGUE NELLE URINE(>3000 GR/ml di sangue) • MACROSCOPICA • MICROSCOPICA

EMATURIA L’EMATURIA DI QUALSIASI ENTITA’ DEVE ESSERE SEMPRE CONSIDERATA, FINO A DIMOSTRAZIONE DEL CONTRARIO, COME SEGNO DI MALIGNITA’ UROLOGICA

EMATURIA INIZIALE uretro-prostatica TERMINALE vescicale TOTALE renale

EMATURIA •DOLORE GRAVATIVO O A TIPO COLICA: provenienza renale Può essere associata a: •DOLORE GRAVATIVO O A TIPO COLICA: provenienza renale •DISTURBI MINZIONALI IRRITATIVI: TBC, neoplasia vescicale, adenoma e cancro prostatico, prostatiti •RITENZIONE VESCICALE: neoplasia vescicale o prostatica con coaguli, a volte tamponamento vescicale

Diagnosi differenziale con: EMATURIA Diagnosi differenziale con: •EMORRAGIA DAI GENITALI (rottura di frenulo, condilomi, mestruazioni, patologie ginecologiche) •URETRORRAGIA (fuoriuscita di sangue dal meato uretrale esterno indipendentemente dalla minzione) •EMATURIA APPARENTE (farmaci o coloranti che modificano la cromia dell’urina)

EMATURIA Iter diagnostico •ESAME OBIETTIVO •ESAMI EMATOCHIMICI •ESAMI CITOLOGICI URINARI •ECOGRAFIA DELL’APPARATO URINARIO •URETROCISTOSCOPIA •UROGRAFIA •TC, RMN

TUMORI DELLA VESCICA METASTASI LINFATICHE 88% METASTASI EPATICHE 51% METASTATIZZAZIONE METASTASI LINFATICHE 88% METASTASI EPATICHE 51% METASTASI POLMONARI 38% METASTASI OSSEE 22%

TUMORI DELLA VESCICA SINTOMATOLOGIA CITOLOGIA CISTOSCOPIA DIAGNOSI DI NATURA E STADIAZIONE SINTOMATOLOGIA CITOLOGIA CISTOSCOPIA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI (urografia, ecotomografia, TC, RM, arteriografia pelvica selettiva..)

TUMORI DELLA VESCICA esame obiettivo palpazione bimanuale n

TUMORI DELLA VESCICA VISIONE ECOGRAFICA

TUMORI DELLA VESCICA VISIONE ECOGRAFICA

TUMORI DELLA VESCICA URETROCISTOSCOPICA

TUMORI DELLA VESCICA UROGRAFIA

TUMORI DELLA VESCICA UROGRAFIA

TUMORI DELLA VESCICA UROGRAFIA

TUMORI DELLA VESCICA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA

• Giustificata se interruzione della linea ecogena parietale TC • Giustificata se interruzione della linea ecogena parietale all’ecografia • Insufflazione gassosa e decubito controlaterale 71 – 95 % accuratezza • TC spirale per acquisizione piccole lesioni • Impossibile differenziare T2a e T2b (accuratezza 55 – 60 %) • In T3 accuratezza 90 – 95 % (infiltrazione grasso perivescicale) • Poco utile per categoria N (se L.N. < 1,5 cm) • Utile per categoria M (fegato in particolare) • Limitata da: pregressa TUR-B, pregressa RT, vesciche retratte • Problematica la valutazione dell’estensione alla prostata

• Più accurata di TC in stadi avanzati e npl del RMN – accuratezza • In T1 – T2b (ex T3a) – Con contrasto paramagmetico Gd-DTPA 85 % – Senza contrasto 58 % – TC 55 % • In T3 – T4 87 % • Più accurata di TC in stadi avanzati e npl del pavimento e del collo vescicale • Come TC non differenzia edema e flogosi da npl • Costosa

• “La sua utilità clinica di routine prima Scintigrafia ossea total body • “La sua utilità clinica di routine prima della cistectomia è discutibile eccetto che in presenza di fosfatasi alcalina elevata o di dolore osseo” EAU Guidelines on Bladder Cancer - 2000

TUMORI DELLA VESCICA INDIRETTI PARAMETRI CHE CONSENTONO DI STADIARE ENDOSCOPICAMENTE LA NEOPLASIA TIPO STUTTURALE (papillare, solido) BASE D’IMPIANTO (peduncolata, sessile, infiltrata) INDIRETTI TROFISMO (necrotico, ulcerato, incrostato) UROTELIO CIRCOSTANTE (sano, flogosato, edema bolloso) CONDIZIONI DELLA PARETE (elastica, rigida) ACCERTAMENTI BIOPSIE (consentono di stabilire grado e stadio) MIRATI

TUMORI DELLA VESCICA ELEMENTI DA VALUTARE PER IMPOSTARE UN CORRETTO ITER TERAPEUTICO STADIO (infiltrazione locale, metastasi) GRADO DISTRIBUZIONE (estensione, sede, numero) VOLUME DELLA NEOPLASIA CONDIZIONI DELL’APPARATO URINARIO SUPERIORE (stasi, dilatazione, esclusione funzionale)

TUMORI DELLA VESCICA TERAPIA CHIRURGICA ENDOSCOPICA DEMOLITIVA

TUMORI DELLA VESCICA FOLGORAZIONE forme superficiali (pTa) RESEZIONE TRATTAMENTO ENDOSCOPICO FOLGORAZIONE RESEZIONE forme superficiali (pTa) pT1 pT2 poco estesi, poco anaplastici e non recidivi) Cis CIS= carcinoma in situ pTa= carcinoma in situ papillifero

TUMORI DELLA VESCICA CISTECTOMIA RADICALE pT3 pT2 (in base ad età, TERAPIA CHIRURGICA DEMOLITIVA CIS e CMI estesi o multicentrici CISTECTOMIA RADICALE pT3 pT2 (in base ad età, estensione ed anaplasia)

TUMORI DELLA VESCICA RADIOTERAPIA POST OPERATORIA TERAPIE COMPLEMENTARI ALLA CHIRURGIA NEOADUVANTE (prima della cistectomia) RADIOTERAPIA POST OPERATORIA PALLIATIVA (neoplasie inoperabili)

TUMORI DELLA VESCICA CHEMIOTERAPIA cistectomia radicale) TERAPIE COMPLEMENTARI ALLA CHIRURGIA INSTILLAZIONI ENDOVESCICALI POST TURV (mitomicina, BCG) ADIUVANTE (post cistectomia radicale) CHEMIOTERAPIA PALLIATIVA (tumori inoperabili)

Il trattamento del forme avanzate

CHIRURGIA CHEMIOTERAPIA T muscolo- invasivo metastasi a distanza T localmente avanzato senza metastasi a distanza

“ Soltanto una piccola percentuale di pazienti in IV stadio di malattia vescicale, può essere curato. Il trattamento è potenzialmente attuabile nei casi con limitata estensione pelvica di malattia o limitato coinvolgimento dei linfonodi regionali.”

Radioterapia esclusiva nessun beneficio Gospodarowicz, J.C.O. 1991 Chemioterapia + radioterapia Nessun beneficio in termini di controllo locale e prolungamento della sopravvivenza Kaufmann, N.E.J.M: 1993 Chemioterapia esclusiva risposta patologica completa 8,5% vs 27% M-VAC + chirurgia B.J.U. 1989

Miglioramento sopravvivenza a lungo termine in pazienti con metastasi linfonodali locoregionali voluminosi, sottoposti a cistectomia+linfoadenectomia. Vieweg, Cancer 73: 3020, 1994 Vieweg, J.Urol., vol 161: 449, 1999 Herr, J.Urol., vol 165:, 62-64, 1-2001

“Trials” a favore di chemioterapia + chirurgia in gruppi selezionati di pazienti Risposta significativa alla chemioterapia chirurgia post-chemioterapia Bajorin: JCO, vol.17, n.8, 1999: 2546-2552 Donat: J.Urol, vol 156, 1996: 368-371 H.Herr: J.Urol, vol.165, 3-2001: 811-814 M.Dodd: JCO, vol.17, 1999: 2546-2552 •

chirurgia + chemioterapia = sopravvivenza e controllo locale di Conclusioni T primitivo inizialmente non operabile e/o N+ locoregionali chirurgia + chemioterapia = sopravvivenza e controllo locale di malattia : NECESSARI “TRIALS CLINICI” RANDOMIZZATI prospettici

TUMORI DELLA VESCICA Nel dicembre 2002 episodio di macroematuria CASO CLINICO T. I. 78 aa sesso femminile Nel dicembre 2002 episodio di macroematuria accompagnata da disuria e disturbi urinari irritativi Sospettando la presenza di infezione delle vie urinarie viene intrapreso ciclo antibiotico a base di chinolonici

TUMORI DELLA VESCICA UROGRAFIA CASO CLINICO 2 mesi dopo la paziente presenta ancora la stessa sintomatologia UROGRAFIA

L’ Rx urografia evidenzia la presenza di irregolarità a carico QUADRO RADIOLOGICO ALL’UROGRAFIA L’ Rx urografia evidenzia la presenza di irregolarità a carico della parete laterale destra compatibile con la presenza di processo produttivo endovescicale

TUMORI DELLA VESCICA CASO CLINICO TC ADDOME

TUMORI DELLA VESCICA QUADRO RADIOLOGICO ALLA TC

TUMORI DELLA VESCICA QUADRO RADIOLOGICO ALLA TC

TUMORI DELLA VESCICA sottoposta ad intervento di endoresezione CASO CLINICO Nell’aprile 2003 la paziente viene quindi sottoposta ad intervento di endoresezione vescicale della neoformazione L’esame istologico del tessuto asportato depone per la presenza di carcinoma transizionale T2a G3

TUMORI DELLA VESCICA STADIAZIONE

TUMORI DELLA VESCICA CASO CLINICO Alla luce del risultato dell’esame istologico, che ha evidenziato al presenza di neoplasia infiltrante la tonaca muscolare, la paziente è stata sottoposta ad intervento di cistectomia radicale con allestimento di uretero ileo cutaneo stomia

TUMORI DELLA VESCICA CASO CLINICO U. G. 64 aa sesso maschile Comparsa di macroematuria monosintomatica 2 mesi fa CISTOSCOPIA FLESSIBILE Dimostrazione di voluminosa neoformazione aggettante il lume vescicale a livello della parete laterale destra e del trigono; il meato ureterale destro non visibile

TUMORI DELLA VESCICA CASO CLINICO TC ADDOME E PELVI CON MDC

TUMORI DELLA VESCICA ASPETTO ALLA TC E’ evidente importante idronefrosi a destra

TUMORI DELLA VESCICA ASPETTO ALLA TC

TUMORI DELLA VESCICA ASPETTO ALLA TC E’ visibile un processo aggettante endovescicale a carico della parete laterale sinistra

TUMORI DELLA VESCICA ASPETTO ALLA TC E’ evidente l’estensione posteriore e laterale

TUMORI DELLA VESCICA ASPETTO RADIOLOGICO

TUMORI DELLA VESCICA CASO CLINICO Alla luce del referto della Tc addome il paziente è stato sottoposto ad intervento di cistectomia radicale con allestimento di uretero ileo cutaneo stomia