Modalità di Prevenzione e trattamento Lo stravaso Modalità di Prevenzione e trattamento

Si definisce stravaso l’accidentale fuoriuscita di un farmaco dal sito della venipuntura al tessuto sottocutaneo circostante. Lo stravaso di un farmaco antineoplastico e’ una complicanza rara (2-6% delle somministrazioni) ma rilevante per la possibilità di causare necrosi tissutale, danni a tendini e nervi e a volte ritardi nella prosecuzione della terapia.

Lo stravaso è un’emergenza medica che deve essere trattata immediatamente, è importante fare opera di prevenzione perche’ non esistono per tutti i farmaci trattamenti specifici.

Il verificarsi di uno stravaso può essere determinato da errori nella tecnica di somministrazione e/o da fattori legati al paziente. Gli effetti clinici dipendono soprattutto dalla natura del farmaco, dalla sede di infusione e dalla velocità di identificazione e trattamento dello stravaso.

La gravità del danno provocato da uno stravaso dipende da diverse variabili : A) la sede di infusione B) il tipo di farmaco, la sua concentrazione e quantità C) La velocità con cui viene identificato e trattato lo stravaso

A) sede di infusione Si deve scegliere la sede di infusione più idonea in modo che, in caso di stravaso sia minimo il danno funzionale provocato dalla lesione di nervi o tendini.

   Evitare le vene fragili e di piccolo calibro e i siti precedentemente irradiati. Cambiare spesso il sito di infusione. Non usare vene già irritate. Non infondere in arti con circolo venoso o linfatico compromesso. Evitare sedi cutanee ove sono stati eseguiti recentemente skin-test.

La venopuntura deve iniziare dalla parte distale del vaso. Se il primo tentativo di venopuntura fallisce, il secondo deve essere eseguito sul braccio opposto o almeno in un sito prossimale alla prima venopuntura, senza utilizzare la stessa vena. Accertare il corretto posizionamento dell’ago. Evitare di coprire il sito di iniezione per poter individuare precocemente l’eventuale reazione. Accertare la pervietà della vena. Iniziare lentamente la somministrazione.

E’ consigliabile iniettare in bolo diretto i farmaci vescicanti per avere un controllo immediato. Lavare frequentemente la vena con fisiologica. La somministrazione di più chemioterapici deve essere intervallata, salvo diverse indicazioni terapeutiche, da un lavaggio della linea o del tubo di raccordo (in caso di bolo) con fisiologica. Valutare lo stato delle vene prima, durante e dopo la terapia. Invitare il paziente a riferire eventuali disturbi quali bruciore, fastidio locale e dolore.

B) - tipo di farmaco, sua concentrazione e quantità I farmaci antiblastici possono essere classificati a seconda del loro effetto in caso di stravaso in tre gruppi: 1) Farmaci non irritanti non vescicanti (inerte) : non provocano sintomi rilevanti.   2) Farmaci irritanti: possono provocare sofferenza venosa nella sede di inoculo o lungo la vena utilizzata per la somministrazione, ma non distruzione tissutale.   3) Farmaci vescicanti: possono produrre un severo danno tissutale e necrosi anche in piccole quantità. Per quanto riguarda concentrazione e volume, si deve tener presente che minore e’ il volume da somministrare minore è la probabilità di stravaso ma la riduzione del volume porta ad un aumento della concentrazione del farmaco e quindi la sua pericolosità in caso di stravaso.

C) La velocità con cui viene identificato e trattato lo stravaso L’insorgenza dei sintomi puo’ essere immediata o tardiva, a volte dopo giorni o settimane   SINTOMI IMMEDIATI: FASTIDIO BRUCIORE ERITEMA DOLORE ROSSORE SINTOMI TARDIVI: EDEMA DOLORE ROSSORE ULCERAZIONE NECROSI

Somministrando chemioterapici si possono osservare reazioni venose e cutanee anche in assenza di stravaso. Per poter intervenire adeguatamente è’ importante differenziare lo stravaso da altre reazioni locali. Parametro da valutare Stravaso Irritazione venosa Dolore Dolore, bruciore o prurito sono comuni durante la somministrazione intorno alla sede di iniezione Dolenzia ed irrigidimento lungo il decorso venoso Arrossamento Può verificarsi intorno alla sede di iniezione, immediatamente o dopo alcune ore L’intero tratto venoso può essere arrossato o scurito Gonfiore Non si verifica Ritorno venoso Può ancora essere presente Di solito è presente

TRATTAMENTO DELLO STRAVASO E’ UN’EMERGENZA Deve essere trattata immediatamente, idealmente entro 10 minuti. Un’efficace procedura di trattamento è costituita dalla successione di due interventi: generale da effettuare in ogni caso di sospetto stravaso specifico differente a seconda del tipo di farmaco.

PROCEDURE GENERALI DA ADOTTARE IN CASO DI STRAVASO INTERROMPERE IMMEDIATAMENTE LA SOMMINISTRAZIONE DEL FARMACO SENZA RIMUOVERE L’AGO ASPIRARE LA MAGGIOR QUANTITA’ DI FARMACO POSSIBILE UNITAMENTE A 3-4 ML DI SANGUE RIMUOVERE L’AGO CIRCOSCRIVERE CON UNA PENNA L’AREA INTERESSATA SOMMINISTRARE L’ANTIDOTO SPECIFICO (OVE POSSIBILE) ELEVARE L’ARTO DEL PAZIENTE PER FAVORIRE IL DEFLUSSO VENOSO DOCUMENTARE LO STRAVASO RIPORTANDOLO IN CARTELLA CLINICA TENERE IL PAZIENTE SOTTO CONTROLLO TUTTI I GIORNI PER UNA SETTIMANA POI OGNI DUE/TRE SETTIMANE

SCELTA DEL TRATTAMENTO Non esistono linee guida accreditate e validate né sperimentazioni cliniche che mettano a confronto trattamenti diversi. In letteratura ci sono protocolli di trattamento dello stravaso di uno stesso farmaco completamente diversi tra loro. Nella scelta dei possibili trattamenti si deve tener conto dell’autorevolezza e numerosità degli autori che propongono un trattamento e della facilità di reperimento degli antidoti.  

ANTIDOTI: SODIO TIOSOLFATO 3%: neutralizza il farmaco formando tioesteri non tossici escreti con le urine INDICATO PER: ACTINOMICINA, CISPLATINIO, DACARBAZINA MECLORETAMINA, MITOMICINA JALURONIDASI 300UI: degrada l’acido jaluronico favorisce la diffusione del farmaco e ne facilita l’assorbimento INDICATA PER: ETOPOSIDE, VINBLASTINA, VINCRISTINA, VINDESINA,VINORELBINA, DOCETAXEL, PACLITAXEL

ANTIDOTI: Unico farmaco registrato: SAVENE (dexrazoxano) Indicazioni terapeutiche:… è indicato per il trattamento dell'extravasazione dell'antraciclina. Deve essere somministrato una volta al giorno per tre giorni consecutivi la prima somministrazione deve iniziare entro 6 ore dallo stravaso.

LA SOMMINISTRAZIONE DELL’ANTIDOTO L’ANTIDOTO DEVE ESSERE SOMMINISTRATO ANCHE NEL SOLO SOSPETTO DI STRAVASO. DEVE ESSERE INIETTATO SOTTOCUTE IN MODO CIRCOLARE PARTENDO DA UN PUNTO PERIFERICO E ANDANDO VERSO IL CENTRO, PER CIRCOSCRIVERE IL DANNO. QUANDO SI APPLICANO POMATE NON FRIZIONARE E NON PREMERE. GLI ANTIDOTI SPECIFICI PER OGNI SINGOLO FARMACO SONO PUBBLICATI SUL SITO FARMACIA HSR.

Modalità di somministrazione dell’antidoto