PDTA BPCO – Sintesi Operativa Pazienti a Rischio, Sospetti e neo-Diagnosticati Compiti del MMG (1) 1. Somministrare ai Pazienti, che si presentano in Studio, anche con l'aiuto dell'Infermiere della propria MdG o MiR “avanzata” o PDA (Infermiere di riferimento) , il “QUESTIONARIO GOLD PER L'IDENTIFICAZIONE PRECOCE DEI PAZIENTI CON BPCO” . 2. Individuare i Pazienti con sospetta BPCO.   1

PDTA BPCO 2

PDTA BPCO – Sintesi Operativa Compiti del MMG (2) 3. Inviare i Pazienti con sospetta BPCO all' Infermiere di riferimento per l'esecuzione di una Spirometria semplice e senza broncodilatazione, che potrà risultare (FEV1/FVC < 0,7) o meno compatibile col sospetto diagnostico, attraverso il percorso PDA/Agenda dedicata. Inoltrare la richiesta di «SPIROMETRIA SEMPLICE» all’Infermiere di riferimento, secondo le modalità concordata con lo stesso (mail o fax), NON con Impegnativa dematerializzata e NON su Modulo del SSN, precisando «PDTA BPCO - SOSPETTO».   3

PDTA BPCO – Sintesi Operativa Compiti del MMG (3) 4. Inviare i Pazienti con Spirometria semplice senza broncodilatazione, eseguita dall’Infermiere di riferimento, compatibile con BPCO, a Visita pneumologica e Spirometria globale con broncodilatazione per la conferma diagnostica, attraverso il percorso PDA/Agenda dedicata. Inoltrare l’impegnativa di «VISTA PNEUMOLOGICA» e «SPIROMETRIA GLOBALE» all’Infermiere di riferimento, secondo le modalità concordata con lo stesso, precisando «PDTA BPCO - SOSPETTO» e barrando la «P».   4

PDTA BPCO – Sintesi Operativa Compiti del MMG (4) 5. Riaffidare all‘Infermiere di riferimento i Pazienti a rischio di BPCO con spirometria non compatibile col sospetto diagnostico, per una controllo annuale, come da PDTA. 5

Come seguire i pazienti presi in carico? 6

PDTA BPCO – Sintesi Operativa Compiti del MMG (5) 6. Prendere in carico i Pazienti con BPCO in STADIO GOLD 2016 A, la cui diagnosi sia stata confermata dallo Pneumologo, per i controlli previsti dal PDTA (controllo annuale clinico e funzionale in collaborazione con l’Infermiere di riferimenti).  7. Inserire i Paziente nel proprio registro di GI della BPCO, registrando nella Scheda Sanitaria Individuale i parametri diagnostici (FCV, FEV1, FEV1/FCV<0,70). 8. Seguire i Pazienti con BPCO in STADIO GOLD 2016 B, C, e D non deambulabili, per i quali sia stata attivata l'Assistenza Domiciliare, con la consulenza dello Pneumologo. 9. Inviare i nominativi presi in carico in Stadio A oppure B, C e D in assistenza domiciliare all’e.mail pdtacronici@ausl.fe.it 7

PDTA BPCO – Sintesi Operativa Compiti del MMG (6) 10. Inviare i Pazienti in GI aggravatisi, a Visita pneumologica e Spirometria globale con broncodilatazione, attraverso il percorso PDA/Agenda dedicata. Inoltrare l’impegnativa di «VISTA PNEUMOLOGICA» e «SPIROMETRIA GLOBALE» all’Infermiere di riferimento, secondo le modalità concordate con lo stesso, precisando «PDTA BPCO - CONTROLLO» e barrando la «P». 8

PDTA BPCO – Sintesi Operativa Compiti dello Pneumologo 1. Confermare la diagnosi di BPCO, evidenziando nel Referto: FVC, FEV1, FEV1/FVC = Indice di Tiffenau. 2. Stadiare funzionalmente e clinicamente la BPCO, secondo quanto previsto dal PDTA ed affidare in GI al MMG i Pazienti in STADIO GOLD 2016 A.   3. Prendere in carico i pazienti in STADIO GOLD 2016 B, C e D, predisponendone le relative impegnative. 4. Eseguire le visite di controllo richieste dal MMG nei pazienti in GI, in caso di aggravamento. 5. Fornire consulenza telefonica al MMG per i pazienti con BPCO seguiti in Assistenza Domiciliare. 6. Rilasciare le eventuali esenzioni ticket. 9

PDTA BPCO – Sintesi Operativa 10

COPD Assessment Test (CAT) PDTA BPCO COPD Assessment Test (CAT)   Punteggio Non tossisco mai 0 1 2 3 4 5 Tossisco sempre Il mio petto e completamente libero da catarro (muco) I mio petto é tutto pieno di catarro (muco) Non avvero alcuna costrizione al petto Avverto una forte costrizione al petto Quando cammino in salita o salgo una rampa di scale non avverto mancanza di fiato Quando cammino in salita o salgo una rampa di scale avverto una forte mancanza di fiato Non avverto limitazioni nello svolgere qualsiasi attivita in casa Avverto gravi limitazioni nello svolgere qualsiasi attivita in casa Mi sento tranquillo ad uscire di casa nonostante la mia malattia polmonare Non mi sento affatto tranquillo ad uscire di casa a causa della mia malattia polmonare Dormo profondamente Non riesco a dormire profondamente a causa della mia malattia polmanare Ho molta energia Non ho nessuna energia 11

Questionario modificato del British Medical Research Council (mMRC) PDTA BPCO Questionario modificato del British Medical Research Council (mMRC) Rispondere ad una sola domanda   Mi manca il respiro solo per sforzi intensi Mi manca il respiro quando cammino di fretta in pianura o cammino in salita 1 A causa della mancanza di respiro cammino più lentamente dei miei coetanei quando vado in piano o mi devo fermare per respirare quando cammino al mio passo in pianura 2 Mi devo fermare per respirare dopo che ho camminato in piano per circa 100 metri o dopo pochi minuti di cammino al mio passo in pianura 3 Mi manca troppo il respiro per uscire di casa o mi manca troppo il respiro quando mi vesto o mi spoglio 4 12

PDTA BPCO Stadiazione funzionale e clinica della BPCO. Valutazione combinata della BPCO secondo GOLD 2016 13

PDTA BPCO Stadiazione funzionale della BPCO (classificazione di gravità dell’ostruzione bronchiale basata sul VEMS post broncodilatazione) 14

PDTA BPCO – Sintesi Operativa Compiti dell’ Infermiere della MdG, della MiR “avanzata” o della CdS Su indicazione del MMG (1) 1. Somministrare ai Pazienti il “QUESTIONARIO GOLD PER L'IDENTIFICAZIONE PRECOCE DEI PAZIENTI CON BPCO” . Individuare i Pazienti con sospetta BPCO sulla base dell’esito della somministrazione del questionario. 3. Effettuare agli stessi Pazienti una Spirometria semplice e senza broncodilatazione. 4. Inviare al MMG l’esito della stessa spirometria, secondo le modalità concordate con lo stesso.   15

PDTA BPCO – Sintesi Operativa Compiti dell’ Infermiere della MdG, della MiR “avanzata” o della CdS su indicazione del MMG (2) Prendere in carico sia i Pazienti con spirometria negativa per BPCO che i Pazienti con BPCO in STADIO GOLD 2016 A:  effettuando annualmente la Spirometria, anche su chiamata attiva; monitorando le condizioni cliniche, anche con contatti telefonici; educando all’empowerment ed ai corretti stili di vita, anche con l’invio ai Centri Antifumo; insegnando il corretto uso dei device; addestrando il Paziente ed il Care-Giver all’identificazione precoce di segni e sintomi di complicanze.   6. Richiedere appuntamento per Visita pneumologica e Spirometria globale con broncodilatazione all'Ambulatorio Pneumologico, attraverso il percorso PDA/Agenda dedicata.   16

PDTA BPCO – Sintesi Operativa Compiti dell’ Infermiere del PDA della CdS su indicazione del MMG Ha un ruolo prevalentemente di natura organizzativa e di indirizzo per tutti gli assistiti che necessitano di un presa in carico per approfondimento diagnostico e/o follow up   17

PDTA BPCO – Sintesi Operativa Compiti dell’AUSL   Comunicare ai MMG l'elenco degli Ambulatori infermieristici di riferimento. Verificare che gli stessi Ambulatori Infermieristici siano dotati dello strumentario adeguato, fornendolo là dove sia necessario. 3. Comunicare ai MMG l'elenco degli Ambulatori Pneumologici di riferimento.  4. Farsi carico della formazione dei MMG, Infermieri e Pneumologi, prevedendo momenti di formazione comune. 18