STREPTOCOCCHI GENERALITÀ Gli streptococchi sono batteri sferici gram-positivi disposti in coppie o catenelle. Sono molto diffusi in natura; alcuni costituiscono una gran parte della popolazione microbica normale (orale e faringea e possono essere rinvenuti lungo tutto il tratto intestinale, nonché a livello vaginale e cutaneo). Altre specie, frequentemente commensali dell’organismo umano (ad esempio nel cavo orale dove però svolgono un ruolo essenziale nella patogenesi della carie dentale), possono essere occasionalmente causa di processi morbosi in seguito alla penetrazione accidentale nel torrente circolatorio ed alla localizzazione in particolari distretti dell’organismo (endocarditi o ascessi addominali da streptococchi viridanti). Alcune specie, come Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae e Streptococcus pneumoniae (pneumococco), sono dotate di un notevole potenziale patogeno.

Gli streptococchi sono un gruppo eterogeneo Sono raggruppati in rapporto : - al tipo di emolisi prodotta in piastre di agar-sangue ( e si dividono in alfa emolitici, beta emolitici e non emolitici ). Le colonie degli streptococchi a-emolitici o viridanti sono circondate da un alone di emolisi incompleta; (osservando al microscopio l’alone di emolisi , si notano ancora numerose emazie intatte con un tipico colore verdastro per la presenza di un composto di questa colorazione, prodotto dalla trasformazione metabolica dell’emoglobina, mentre le colonie degli streptococchi beta-emolitici sono circondate da un alone ben evidente di emolisi completa). - alle caratteristiche antigeni di alcuni polisaccaridi della parete cellulare, denominati C (antigene di Lancefield) in 20 diverse specie. I Pneumococchi ( o Streptococchi pneumoniae) sono però classificati in base alle caratteristiche antigeni dei polisaccaridi capsulari. Tipo di Emolisi I cosiddetti "streptococchi fecali" o "enterococchi" sono oggi classificati a parte nel genere Enterococcus.

MORFOLOGIA E COLTURA Forme tipiche: Gli streptococchi sono batteri sferici gram-positivi disposti in coppie o catenelle e si dividono in un piano perpendicolare all'asse longitudinale della catena. La lunghezza delle catene è maggiore nei terreni liquidi e in generale tende ad essere inversamente proporzionale alla ricchezza del terreno. La maggior parte dei gruppi A, B e C producono capsule, composte da acido ialuronico (presente nella sostanza fondamentale del connettivo e quindi non riconosciuta come "estranea" dal sistema immunitario), che impediscono la fagocitosi. La parete cellulare contiene proteine (antigeni M, T, e R), carboidrati (gruppo-specifici) e peptidoglicani. Coltura: La maggior parte degli streptococchi crescono in terreni solidi. Caratteristiche della crescita: Sono immobili, asporigeni, gram-positivi e ossidasi negativi (queste due proprietà insieme alla morfologia cellulare li distinguono dalle Neisserie, gram negative, ossidasi positive) e catalasi negativi (che li distinguono dagli altri cocchi gram-positivi: stafilococchi e micrococchi). A seconda della specie sono più o meno esigenti dal punto di vista nutrizionale. La crescita è favorita dall'arricchimento dei terreni solidi con sangue e dall'incubazione in atmosfera di CO2 al 10%. Gli streptococchi non crescono in brodocolture al 6,5% di NaCl, mentre gli enterococchi crescono

CARATTERISTICHE ANTIGENI Secondo la classificazione di Lancefield (studiosa che ne iniziò la caratterizzazione), gli streptococchi beta emolitici possono essere suddivisi in una ventina di gruppi sierologici identificati con lettere dell’alfabeto (da A fino a H e da K fino a V), sulla base del tipo antigene gruppo-specifico di polisaccaride C. Tale antigene fa parte della parete cellulare, è estraibile dalla maggior parte delle cellule batteriche mediante idrolisi acida a caldo ed è identificabile in prove di precipitazione con sieri immuni specifici. Lo Streptococcus pyogenes appartiene al gruppo A e lo Streptococcus agalactiae appartiene al gruppo B, mentre lo Streptococcus pneumoniae non possiede nella parete un antigene polisaccaridico estraibile e gli streptococchi "viridanti“ orali sono anch’essi sprovvisti dell’antigene C o, più spesso, appartengono ad altri gruppi antigenici.. La proteina M è il maggiore fattore di virulenza dello S. pyogenes di gruppo A. La proteina M, complessata ad acidi lipoteicoici, forma delle estroflessioni della parete cellulare, le "fibrille“( o più propriamente “fimbrie”), che sono antigeniche ed essenziali nella patogenicità dello S. pyogenes. Le fibrille sono presenti sulla superficie della cellula, si proiettano all’esterno della cellula in una serie di corte strutture filiformi e rappresentano le adesine con cui lo S. pyogenes aderisce alle mucose. La proteina M ha anche una azione antifagocitaria

Caratteristiche degli streptococchi importanti nella patologia umana

STREPTOCOCCUS PYOGENES Tabella. Principali quadri patologici sostenuti da Streptococcus pyogenes. Lo Streptococcus pyogenes è uno streptococco betaemolitico con antigene polisaccaridico di gruppo A. Esso è responsabile di una serie di manifestazioni infiammatorie acute cui possono seguire, a distanza di 2-4 settimane da un episodio acuto, alcune sequele, indicate in genere come "non suppurative" perché non collegate alla presenza di un focolaio di infezione attiva e solo indirettamente correlate alla manifestazione infiammatoria acuta (suppurativa) iniziale.

Forme infiammatorie acute La manifestazione infiammatoria acuta di gran lunga più frequente è rappresentata dalla cosiddetta angina streptococcica (in genere, soprattutto nei soggetti in età pediatrica, si tratta di una rinofaringite con tonsillite, febbre elevata ed adenopatia satellite) che, nei casi in cui lo stipite batterico infettante sia in grado di produrre tossina eritrogenica, si accompagna ad un caratteristico esantema e prende il nome di scarlattina. All’angina streptococcica (o alla scarlattina) possono accompagnarsi complicanze infettive localizzate (ascesso peritonsillare) o a distanza (otite media, mastoidite, polmonite, meningite) con la possibilità di più o meno durature manifestazioni batteriemiche cui può seguire la localizzazione degli streptococchi a livello del tessuto valvolare cardiaco con conseguente endocardite acuta ulcerativa. Lo S. pyogenes è tra i più frequenti agenti batterici di infezioni cutanee (impetigine, erisipela, altre forme di piodermiti) cui pure possono occasionalmente seguire episodi batteriemici e complicanze suppurative metastatiche. Le infezioni cutanee da stipiti produttori di tossina eritrogenica possono provocare, in alcuni soggetti, una sindrome da shock tossico clinicamente non distinguibile da quella provocata dallo Staphylococcus aureus produttore di TSST-1 e, particolari sierotipi M, possono provocare estese lesioni infiammatorie e necrotiche dei tessuti sottocutanei (fascite necrotizzante). La febbre puerperale, di cui lo S. pyogenes è una delle cause più frequenti e che è causata da un’infezione post partum dell’endometrio, è oggi praticamente scomparsa per l’uso di rigorose regole di asepsi e la disponibilità di farmaci antibatterici molto efficaci.

Sequele "non-suppurative” Le complicanze non suppurative seguono a poche settimane di distanza gli episodi acuti e, anche se non completamente chiarite nella patogenesi, è certo che esse rappresentano manifestazioni patologiche della risposta immune. Tali complicanze sono costituite dalla febbre reumatica acuta (che si accompagna sovente alla cosiddetta cardiopatia reumatica), dalla glomerulonefrite post-streptococcica e dall’eritema nodoso Mentre la febbre reumatica acuta e l’eritema nodoso possono seguire ad un’infezione primaria (angina) con qualunque (o quasi) stipite streptococcico, la glomerulonefrite post-streptococcica è più frequente in seguito all’infezione con particolari tipi M detti appunto "nefritogeni" e ad una localizzazione cutanea della forma "suppurativa" acuta.

MECCANISMO DELL’AZIONE PATOGENA -1 L’azione patogena dello Streptococcus pyogenes non è ancora conosciuta in tutti i suoi meccanismi. Dagli Streptococchi pyogenes vengono prodotte numerose sostanze extracellulari ( tossine proteiche e una serie di esoenzimi) e, soprattutto nella patogenesi delle sequele "non-suppurative“, sono con ogni probabilità da considerare di rilievo anche una serie di manifestazioni patologiche a base immunitaria. Nella genesi delle lesioni infiammatorie acute, hanno un ruolo importante le tossine proteiche (fondamentalmente rappresentate dalla emolisina “O", comunemente indicata come streptolisina-O e dalla tossina eritrogenica), l’attività antifagocitaria della capsula e della proteina M, ed una una serie di esoenzimi: • ialuronidasi: attacca l'acido jaluronico, che è un importante componente del tessuto connettivale e quindi favorisce la diffusione dei microrganismi e dei loro prodotti tossici negli spazi intercellulari • streptochinasi: trasforma il plasminogeno del plasma umano in plasmina, che è un enzima proteolitico attivo che digerisce la fibrina ed altre proteine • streptodornasi: depolimerizza il DNA e diminuisce la viscosità degli essudati purulenti. • NADasi (nicotinamide-adenina-dinucleotidasi): è in grado di danneggiare i leucociti (per esaurimento del pool intracellulare di NAD) che abbiano fagocitato i batteri.

Emolisine: Streptolisina O e Streptolisina-S La streptolisina O (emolisina ossigeno labile) è una citolisina , facilmente inattivata in presenza di ossigeno libero, che agisce danneggiando le membrane cellulari attraverso la formazione di "pori". La streptolisina-O si produce abbondantemente in vivo e, poiché è un ottimo antigene, durante l’infezione naturale è facile dimostrare una risposta anticorpale nei suoi confronti. La produzione di streptolisina O si evidenzia facilmente in vitro in piastre di agar-sangue incubate in anaerobiosi o in colture allestite mediante semina per diluizione nella massa di un terreno solido, nel qual caso, anche nelle colture incubate in aerobiosi, le colonie che crescono profondamente nella massa dell’agar (e che sono quindi protette dall’ossigeno atmosferico) sono circondate da una zona di beta-emolisi. La streptolisina O è tossica per vari tipi di cellule e danneggia irreversibilmente i leucociti, fornendo allo S. pyogenes uno strumento di sopravvivenza all’interno della cellula fagocitaria. Oltre il 95% degli stipiti dello S. pyogenes producono un’altra tossina citolitica, la cosiddetta streptolisina-S è ossigeno stabile e, quindi, responsabile dell’emolisi delle colonie alla superficie di colture incubate in aerobiosi. La produzione di streptolisina-S in vivo è incerta e sembra essere sprovvista di potere antigene in quanto non è possibile dimostrare la produzione di anticorpi nei suoi confronti.

Esotossine pirogene (tossina eritrogenica) Sono prodotte dagli streptococchi di gruppo A. Si dividono in 4 gruppi antigeni: A, B, C e D. Sono in genere codificate da batteriofagi temperati (conversione lisogenica) o da plasmidi, anche se in alcuni stipiti sono codificate da geni a localizzazione cromosomica. L’azione tossica a livello degli endoteli dei capillari cutanei è la responsabile dell’eritema caratteristico della scarlattina. Gli S. pyogenes produttori di tossine eritrogeniche (pirogene) possono provocare, anche se con una frequenza minore, casi di sindrome da shock tossico, clinicamente indistinguibili da quelli provocati dagli stipiti di Staphylococcus aureus produttori di TSST-1. Le tossine eritrogeniche permettono il rilascio di grosse quantità di citochine che mediano diversi effetti biologici, tra cui lo shock, insufficienza d’organo e il collasso.

MECCANISMO DELL’AZIONE PATOGENA -2 Molto più complessa è la patogenesi delle sequele non suppurative dell’infezione da S. pyogenes che si verificano in una percentuale variabile dallo 0,1 all’1% dei casi di infezione infiammatoria acuta. La febbre reumatica acuta ( 5 manifestazioni principali: eritema marginato, noduli sottocutanei, còrea - sindrome nervosa con movimenti involontari, poliartrite, cardite ) è correlata ad una pregressa (da 2-4 settimane) lesione infiammatoria acuta (angina) dallo S. pyogenes. Tuttavia il loro meccanismo patogenetico è ancora enigmatico, anche se la correlazione sierologica fra alcuni epitopi antigenici di diversi tipi di proteina M e vari antigeni presenti nei tessuti muscolani scheletrici e cardiaci, fornisce un supporto sperimentale alla ipotesi patogenetica di una reazione "autoimmune", innescata da una reazione immunitaria particolarmente intensa nei confronti di alcuni antigeni streptococcici. Il rischio di malattia reumatica è tanto maggiore quanto più intensa e persistente è la risposta immune all’infezione acuta (monitorata attraverso il titolo anticorpale nei confronti della streptolisina-O).

MECCANISMO DELL’AZIONE PATOGENA -3 Anche la glomerulonefrite post-streptococcica è chiaramente correlata ad una pregressa infezione streptococcica acuta (in particolare ad una pregressa infezione cutanea) ed anche il meccanismo patogenetico che la sottintende è da ricondurre a fenomeni immunopatologici. Nei soggetti con tale affezione, infatti, è possibile dimostrare la presenza di anticorpi, antigeni streptococcici a livello glomerulare ed una brusca caduta del tasso di "complemento" sierico. È ragionevole quindi supporre che in questi casi il momento scatenante della patologia sia rappresentato dalla formazione di notevoli quantità di immuno-complessi, in conseguenza della intensa reazione anticorpale nei confronti di antigeni di particolari tipi di S. pyogenes, seguita dalla deposizione degli immunocomplessi stessi a livello del filtro renale con il richiamo e l’attivazione, attraverso la via classica, di una grande quantità di "complemento" in grado di innescare una reazione "infiammatoria“ con distruzione del parenchima, pur essendo ormai eliminata l’infezione batterica attiva. Una elevata percentuale dei casi di eritema nodoso ( noduli eritematosi ) sono la conseguenza di una recente infezione streptococcica e di una vasculite dovuta al deposito di immunocomplessi formati da anticorpi ed antigeni streptococcici, a livello di capillari cutanei. Recentemente è stato dimostrato che alla superficie delle cellule dello S. pyogenes sono presenti "recettori" specifici per il frammento Fc delle IgG ed è stata avanzata l’ipotesi che i complessi (non-immuni) "streptococchi-IgG" possano intervenire nella patogenesi delle lesioni streptococciche.

MECCANISMO DELL’AZIONE PATOGENA -4 In sintesi nella patogenesi delle lesioni streptococciche interverrebbero i seguenti principali fattori: Tossine proteiche: Streptolisina-O, Streptolisina-S (?) Tossina eritrogenica (solo alcuni stipiti) Esoenzimi: Ialuronidasi, Streptochinasi, NADasi, …., Fattori batterici: Capsula, Proteina M Antigeni con reattività crociata con tessuti dell'organismo Recettori per l’estremo Fc delle IgG(?) La fonte primaria delle infezioni streptococciche umane è rappresentata dall’uomo stesso, nel quale l’infezione streptococcica non sempre e non necessariamente si accompagna a segni clinici evidenti. La frequenza di portatori di streptococco (in genere si tratta di portatori faringei) è compresa fra il 4 e il 25% e può raggiungere il 40-60% in alcune comunità infantili.

METODI DI IDENTIFICAZIONE Lo S. pyogenes viene ricercato solitamente, tramite tampone, nell’essudato faringeo e in prelievi fatti su zone cutanee infette. Poiché in queste zone e in particolare nel faringe sono presenti come commensali altri streptococchi (viridanti orali), l’esame microscopico diretto sul campione prelevato non ha significato e si ricorre sempre alla ricerca colturale. Per l’isolamento si procede alla semina in piastre di agar-sangue. Nella pratica medica, è oggi anche possibile diagnosticare una angina da S. pyogenes con un test immunologico rapido effettuato direttamente sul prelievo del tampone.

REAZIONI SIEROLOGICHE DIAGNOSTICHE Nella pratica diagnostica corrente, per evidenziare una infezione da S. pyogenes si utilizza la ricerca degli anticorpi anti-streptolisina O (titolo anti-streptolisinico - TAS), poichè tutti i tipi di S. pyogenes producono questa tossina. TAS L’innalzamento del titolo anti-streptolisinico nel siero è più facilmente evidenziabile dopo 2 o 3 settimane dall'avvenuta infezione e permane a lungo elevato anche quando ormai può essere difficile mettere in evidenza la presenza dello S. pyogenes nel focolaio iniziale. Oltre alla ricerca degli anticorpi anti streptolisinici-O, può essere impiegata a scopo diagnostico la ricerca degli anticorpi verso altri prodotti cellulari streptococcici (anticorpi anti-DNAsi, anti-NADasi, anti-streptochinasi e anti-ialuronidasi) in test che li dosano separatamente o tutti insieme. SENSIBILITÀ AD ANTIBIOTICI L’antibiotico di elezione è la penicillina alla quale lo S. pyogenes è costantemente sensibile. In caso di manifestazioni allergiche alla penicillina, può essere usata l’eritromicina.

STREPTOCOCCHI DI GRUPPO B (Streptococcus agalactiae) Noto da tempo come agente della mastite bovina e di occasionali infezioni umane (infezioni delie vie urinanie, complicanze post partum), lo Streptococcus agalactiae è divenuto nell’ultimo ventennio uno dei più importanti agenti di infezioni neonatali e, in particolare, di meningiti neonatali, di cui è la causa più frequente immediatamente dopo l’Escherichia coli. Lo S. agalactiae è presente assai spesso come componente della popolazione microbica commensale dell’uretra maschile e della vagina e può essere trasmesso da un soggetto ad un altro, durante il rapporto sessuale Il neonato si infetta al momento del parto durante il passaggio attraverso il canale del parto infetto e, in alcuni casi, sembra possa infettarsi anche prima della nascita. Le manifestazioni cliniche nel neonato sono rappresentate da una sindrome polmonare acuta che insorge entro i primi 2-3 giorni dalla nascita, che può accompagnarsi a sepsi e meningite con un’elevata letalità (>50% dei casi), e da una meningite purulenta che insorge tardivamente (da 1 a 2 mesi dalla nascita), con una letalità più bassa (intorno al 20-30% dei casi), ma con gravi reliquati neurologici. Lo S. agalactiae è caratterizzato dall’antigene polisaccaridico di Lancefield di gruppo B ed è in genere non emolitico e solo occasionalmente presenta una modesta attività beta-emolitica.. In base ad altri antigeni (polisaccaridici e proteici) lo S. agalactiae è ulteriormente suddivisibile in 5 sierotipi differenti(Ia, Ib, Ic, II e III) di cui il tipo III sembra quello dotato di maggiore patogenicità

PNEUMOCOCCHI Generalità I pneumococchi (Streptococcus pneumoniae) presentano numerosi caratteri morfologico-strutturali e metabolici identici a quelli degli streptococchi. Sono cocchi Grampositivi, generalmente appaiati a due a due (diplococco) o in corte catenelle con una forma lanceolata. Possiedono una capsula composta da polisaccaridi, che consentono la tipizzazione. I pneumococchi sono ospiti frequenti delle prime vie respiratorie (il 30-70% dei soggetti umani normali sono portatori faringei di Streptococcus pneumoniae) da dove, in presenza di concause predisponenti (infezioni respiratorie da virus, inalazione di anestetici irritanti, traumi toracici, insufficienza cardiaca e in genere tutti i fattori in grado di favorire l’insorgenza di edema polmonare), possono raggiungere le vie respiratorie profonde provocando la polmonite di cui sono uno dei più frequenti agenti eziologici.

MORFOLOGIA I diplococchi gram-positivi a forma lanceolata si possono vedere nelle colture fresche e nei campioni di escreato e pus. Nelle colture vecchie diventano rapidamente gram negativi e lisano spontaneamente. Sono batteri delicati che facilmente muoiono fuori dall’organismo. Coltura: In piastre di agar sangue le colonie sono piccole (circa 1 mm) con aspetto mucoso, circondate da un alone di alfa-emolisi in presenza di ossigeno e di "beta-emolisi in anaerobiosi, per la produzione di una citolisina (emolisina) ossigeno-labile denominata anche pneumolisina. Nelle colonie più vecchie è frequente l’aspetto a "pedina di dama", con i bordi rilevati e il centro depresso in conseguenza dell’autolisi dei microrganismi nella porzione centrale (più vecchia) della colonia. La crescita è inibita dall’optochina. Gli streptococchi viridanti non si autolisano e non sono sensibili all’optochina e quindi possono essere differenziati. ANTIGENI Le sostanze capsulari dei pneumococchi sono polisaccaridi complessi: sono antigenici( la cui natura chimica è stata chiarita solo per alcuni tipi) e consentono la divisione dei pneumococchi in oltre 80 sierotipi. Nella parete cellulare è presente l’antigene C, che ne è il maggior costituente, formato da acido teicoico, colina e galattosamina-6-fosfato. È antigenicamente gruppo-specifico distinto da quello degli streptococchi beta emolitici. La proteina M, presente anch’essa nella parete cellulare, è simile ma antigenicamente distinta da quella degli altri streptococchi.

PATOGENESI -1 Malattia: I pneumococchi causano malattia per la loro capacità di replicarsi nei tessuti. La virulenza è una funzione della capsula, che previene o ritarda l’ingestione da parte dei fagociti. Il polisaccaride capsulare è il principale fattore di virulenza per le sue proprietà antifagocitarie: solo i microrganismi capsulati sono virulenti ed alcuni tipi sembrano dotati di maggior patogenicità. La possibilità di dare malattia dei pneumococchi, è legata soprattutto alla loro capacità di eludere la fagocitosi, tuttavia l’insorgenza rapida della sintomatologia e, nei casi gravi, la presenza di estesi processi di coagulazione intravasale suggeriscono che un ruolo nella patogenesi possa essere giocato da prodotti tossici dello pneumococco(proteina M). Tipi di pneumococchi: Negli adulti, i tipi 1-8 sono responsabili di circa il 75% dei casi di polmonite pneumoccica e di oltre il 50% delle morti da batteriemia pneumococcica. Perdita della resistenza naturale: Poichè il 40-70% degli uomini sono o sono stati portatori di pneumococchi virulenti, la mucosa respiratoria normale deve avere una elevata resistenza naturale per i pneumococchi. I seguenti fattori diminuiscono questa resistenza naturale: a) anormalità dell’apparato respiratorio: infezioni virali e non che danneggiano le cellule superficiali; accumulo eccessivo di muco (allergia), che protegge i pneumococchi dalla fagocitosi; ostruzione bronchiale; fattori irritanti che alterano la funzione mucociliare. b) Alcool e droghe: l’uso e l’abuso riducono l’attività fagocitaria, il riflesso della tosse e facilitano l’aspirazione di materiale estraneo. c) Dinamica circolatoria anormale: insufficienza cardiaca, congestione polmonare. d) Altri meccanismi: malnutrizione; debilitazione,ecc

PATOGENESI -2 L’infezione pneumoccica causa un versamento di liquido edematoso fibrinoso negli alveoli, nel quale successivamente si trovano globuli rossi e leucociti, che determina il consolidamento di porzioni del polmone. Nell’essudato ci sono molti pneumococchi. Le cellule mononucleate fagocitano i detriti e i pneumococchi, che sono digeriti intracellularmente, con riassorbimento dell’essudato Dalle prime vie aeree, il batterio può raggiungere anche i seni e l’orecchio medio e da qui, se le difese dello organismo non lo contrastano validamente, può diffondersi ulteriormente provocando l’insorgenza di mastoiditi a meningiti. Dalle lesioni polmonari può passare, superando la barriera dei linfonodi mediastinici, nel dotto toracico e da qui nella circolazione generale. Alla batteriemia può far seguito la localizzazione dell’infezione all’endocardio, al pericardio, alle meningi, al peritoneo ed alle cavità articolari. Il cavo pleurico può essere interessata anche direttamente attraverso le lesioni polmonari. Le infezioni pneumococciche si manifestano solitamente in forma sporadica, ma possono causare vere e proprie epidemie in collettività chiuse. Nonostante un’accettabile sensibilità agli antibiotici esse rappresentano una importante causa di malattia nei pazienti che per l’età (anziani) o in seguito ad altre malattie intercorrenti (es. diabete) o a terapia antiblastica o immunosoppressiva, presentino alterati meccanismi di difesa.

SENSIBILITÀ AD ANTIBIOTICI DIAGNOSI I campioni sono il sangue per l’emocoltura e l’escreato per l’esame microscopico e colturale. Il reperto microscopico di diplococchi lanceolati Gram-positivi capsulati nell’espettorato (l’espettorato deve però essene costituito da materiale di provenienza profonda e prelevato in modo da evitare contaminazioni con i microrganismi delle prime vie aeree) di un individuo con polmonite o in un materiale purulento o in un liquor è sufficiente per sospettare l’eziologia pneumococcica, ma si deve sempre ricorrere alla coltura ( seguita da test di identificazione) del batterio, perché altri streptococchi possono essere morfologicamente simili. SENSIBILITÀ AD ANTIBIOTICI Lo S. pneumoniae ha un’accettabile sensibilità a vari farmaci antibatterici ed in particolare alle penicilline. In questi ultimi tempi sono segnalati in varie parti del mondo ceppi di S. pneumoniae resistenti alle penicilline ed a vari altri farmaci antibatterici (tetracicline ed eritromicina), la cui frequenza mostra una preoccupante tendenza all’aumento (negli USA 5-10% resistenti; 20% moderatamente resistenti). Il meccanismo della resistenza alla penicillina non sembra dovuto alla produzione di betalattamasi, ma alla alterazione delle proteine che legano la penicillina (PBP). Sono sensibili alla vancomicina. PREVENZIONE Attualmente è stato messo a punto un vaccino contenente 23 tipi di polisaccaride capsulare. Confrontando i sierotipi di pneumococco isolati in vari paesi circa l’80% dei tipi isolati in casi di polmonite e il 75% di quelli isolati in casi di meningite dovrebbero essere presenti nel vaccino, e quindi esso dovrebbe possedere una buona efficacia.

STREPTOCOCCHI VIRIDANTI Con la denominazione di streptococchi viridanti si designano diverse specie di streptococchi, appartenenti a diversi gruppi (F, G, K, M, etc.) di Lancefield o sprovviste dell’antigene corrispondente, che possono essere isolate dal cavo orale o da altre sedi corporee e che sono solitamente dotate di proprietà alfa-emolitica. Le specie di "viridanti" più frequentemente riscontrate in patologia umana sono rappresentate da S. mutans ( uno dei batteri maggiormente responsabili della carie dentaria), S. salivarius, S. sanguis, S. mitior ed S. milleri. Le prime quattro specie sono produttrici di glucani che ne favoriscono l’adesione a superfici lisce, come quella dello smalto dentale o di strutture connettivali (endocardio, valvole cardiache), possiedono adesine specifiche per la fibronectina e possono essere causa di endocardite. Lo S. milleri, invece, non produce glucani, può essere anche beta-emolitico ed è stato occasionalmente isolato da lesioni di tipo ascessuale (ascessi parodontali, cerebrali, intestinali, etc.). L’identificazione dei diversi batteri non si basa di norma sulla ricerca dell’antigene polisaccaridico di Lancefield che spesso non è presente ed è affidata all’analisi del profilo biochimico del batterio. Gli streptococchi viridanti sono solitamente sensibili agli antibiotici beta-lattamici (penicillina), ma non mancano le segnalazioni di stipiti resistenti.

ENTEROCOCCHI Si tratta di cocchi rotondeggianti o, più spesso, ovali disposti in corte catenelle, sino a poco tempo fa classificati nel genere Streptococcus (gruppo D in base all’antigene polisaccaridico di Lancefield) di cui dividono le caratteristiche metaboliche fondamentali. Solitamente non-emolitici (raramente beta-emolitici) sono presenti largamente in natura, si ritrovano costantemente nel materiale fecale dei vertebrati (uomo compreso). Per alcune caratteristiche fisiologiche peculiari rappresentate essenzialmente dalla capacità di crescere in terreni addizionati di sali biliari o del 6,5% di NaCl, dalla capacità di svilupparsi a 45°C e di tollerare l’esposizione a 60°C per 30 minuti e dalla peculiare composizione dell’antigene di Lancefield di gruppo D che è costituito da acidi teicoici, nonché per l’esteso spettro di resistenza ai farmaci antibatterici, sono stati di recente classificati a parte nel genere Enterococcus. Per quanto riguarda la patologia umana sono da segnalare soprattutto Enterococcus faecalis ed Enterococcus faecium, differenziabili tra di loro in base al profilo delle attività biochimiche; ospiti pressoché costanti dell’intestino crasso dell’uomo, occasionalmente possono causare processi infettivi piogenici (mastoiditi, ascessi), endocarditi e infezioni delle basse vie urinarie. L’identificazione si basa sulle proprietà strutturali (antigene di Lancefield di gruppo D) e fisiologiche (capacità di sviluppare a 45°C, ecc) prima descritte e può avvantaggiarsi dalla ricerca della capacità di attaccare l’esculina, costantemente presente negli enterococchi (per la presenza di una beta-D-glucosidasi in grado di scindere l’esculina in esculetina e glucoso) ed assente nello S. pyogenes e nei principali streptococchi ad habitat umano. L’ampio spettro di resistenza nei confronti di numerosi farmaci antibatterici può porre seri problemi alla terapia delle infezioni sostenute da enterococchi.