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POLMONITE A LENTA RISOLUZIONE CAP - STORIA NATURALE Le CAP normalmente evolvono verso la risoluzione , con risposta clinica che in genere si manifesta in 3-5 gg. - decorso della febbre - modificazioni della tosse - andamento della conta leucocitaria, della PCR, della ipossiemia La risposta radiologica è molto più lenta, fino a 4 settimane : persistenza di alterazioni radiografiche > 4 sett. POLMONITE A LENTA RISOLUZIONE

LRTIs Le infezioni delle basse vie respiratorie AECB LOW RESPIRATORY TRACT INFECTIONS AECB Acute Exacerbation of Chronic Bronchitis CAP Community Acquired Pneumonia

Vale la pena di parlarne? Quante AECB vede e tratta un MMG in un anno ??

Un MMG dovrebbe avere circa 50-70 BPCO in ogni stadio GOLD Prevalenza Il 4-6% degli adulti europei soffre di BPCO clinicamente rilevante. La “pooled” prevalenza di BPCO, sulla base dei valori spirometrici è del 8.9%. La prevalenza dei sintomi aumenta con l’età ed interessa più del 50% di maschi fumatori di età superiore ai 60 anni. Un MMG dovrebbe avere circa 50-70 BPCO in ogni stadio GOLD almeno 15-30 BPCO in GOLD III-IV Ogni GOLD III-IV riacutizza 1-3 volte anno Ogno MMG dovrebbe trattare da 30 a 90 riacutizzazioni di BPCO © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 6

IL MMG E LA GESTIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI DI BPCO Fare la diagnosi Dove trattare Come trattare Terapia ragionata Prevenzione

Le 4 fasi del trattamento della BPCO Valutazione e monitoraggio Riduzione dei fattori di rischio Trattamento della BPCO stabile: educazionale farmacologico non farmacologico Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 8

Riacutizzazioni Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO. La loro frequenza aumenta con la gravità dell’ostruzione bronchiale. Frequenti riacutizzazioni possono comportare il peggioramento dello stato di salute ed un aumento della mortalità. Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle riacutizzazioni. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 9

Principali comorbidità Insufficienza cardiaca cronica Coronaropatia e Infarto miocardico Vasculopatia periferica Neoplasia polmonare Sindrome metabolica/Diabete mellito Osteoporosi Depressione Insufficienza renale cronica Embolia polmonare Aritmie © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 10

Cause di riacutizzazione di BPCO Primitive: Infezioni delle vie respiratorie (virali e/o batteriche) Secondarie: Polmonite Scompenso cardiaco Dx o Sn o aritmie Embolia polmonare Pneumotorace spontaneo Somministrazione di O2 inappropriata Farmaci (ipnoinduttori, tranquillanti, diuretici, ecc.) Malattie del metabolismo (diabete mellito, alteraz. idroelettrolitiche) Condizioni di scarsa nutrizione Miopatia e/o fatica dei muscoli respiratori Altre pat. (emorragia digestiva, ecc.) Pat respiratorie terminali (fatica dei muscoli respiratori ecc.) Malattia in fase terminale (Da Siafakas et al, Eur Respir J, 1995)

Riacutizzazioni Definizione La riacutizzazione è definita come un peggioramento della sintomatologia tale da comportare una modificazione della terapia Peggioramento dei sintomi tosse dispnea variazioni qualitative e/o quantitative dell’espettorato Criteri accessori variazione es. obiettivo polmonare febbre edemi declivi © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 12

Riacutizzazioni Caratteristiche Aumento dell’infiammazione delle vie aeree Eziologia Parte delle riacutizzazioni della BPCO ha eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo. Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi. I batteri più frequentemente riscontrati sono: H. influenzae, S. pneumoniae, M.catarrhalis. Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni. L’ inquinamento atmosferico (biossido di azoto, particolato (PM10), biossido di zolfo, ozono) può essere causa di riacutizzazione. I pazienti affetti da BPCO che presentano riacutizzazioni possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (B) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 13

- non è consigliato nelle CAP ( ATS ) ; le linee guida della IDSA lo NON VI È ACCORDO SULLA EFFETTIVA UTILITÀ DELL’ ES. DELL’ ESPETTORATO NELLE IBVR: - non è consigliato nel trattamento iniziale della riacutizzazione della BPCO - non è consigliato nelle CAP ( ATS ) ; le linee guida della IDSA lo raccomandano nelle CAP che vengono ospedalizzate - sempre nelle HPA - l’ espettorato indotto si è affermato come tecnica diagnostica della polmonite da Pneumocystis Carinii nei pazienti HIV

Riacutizzazioni e reperti L’elevata temperatura corporea non è un parametro predittivo di riacutizzazione grave : pazienti ospedalizzati per grave AECB : T.C. all’ammissione 36.4° C. Radiografia del torace non aiuta a diagnosticare una AECB Esame batteriologico e colturale ruolo limitato : frequenti riacutizzazioni escreato purulento (ceppi resistenti) La misurazione del FEV1 non serve in corso di AECB Gold standard predittivo di gravità in fase stabile Can Respir J 2003 ;10 (suppl.B) :3B -32B

PATOGENI ISOLATI IN SOGGETTI CON RIACUTIZZAZIONE DI BPCO Stratificazione per valori spirometrici S. pneumoniae e cocchi Gram-pos. Haemophilus i./ Moraxella c. Enterobacteriaceae/ Pseudomonas spp. 70 60 50 40 Gruppo I: VEMS >50% del predetto Gruppo II: VEMS <50%>35 del predetto Gruppo III: VEMS <35% del predetto % 30 20 10 J Eller, Chest 1998 Gruppo I Gruppo II Gruppo III VEMS

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Introduzione La Ospedalizzazione di un paziente affetto da BPCO pone problemi di ordine clinico, organizzativo ed economico Necessario è pertanto un percorso integrato tra pneumologi e medici di medicina generale nella gestione della BPCO per evitare ricoveri impropri Motivo di ospedalizzazione è la riacutizzazione della BPCO

FC >110 bpm FR >25 atti/min SaO2% ? 90-94%

CRITERI DI OSPEDALIZZAZIONE Alterazioni neuro psichiche (sonnolenza, agitazione, perdita di coscienza) Frequenza respiratoria > 25 atti/ min Frequenza cardiaca > 110 batt/min Eventuale cianosi : SaO2% < 90% ** Aumento delle dispnea Febbre 38,5° C Età avanzata Comorbilità ad alto rischio (es. polmonite, miopatia da steroidi) Impossibilità a deambulare o ad alimentarsi Comparsa o peggioramento di cuore polmonare Assenza di risorse disponibili a domicilio per l’assistenza al paziente Il primo criterio, presente da solo, indica necessità di ospedalizzazione. La presenza di due tra i criteri evidenziati in giallo indica la necessità di ospedalizzazione

RIACUTIZZAZIONE LIEVE: TRATTAMENTO A DOMICILIO Non edemi di insorgenza recente Temperatura < 38,5 °C FR<25 atti al minuto FC<110 battiti al minuto Assenza di aggravamento della cianosi Assenza di alterazioni neuropsichiche Sa O2 % > 90-92% ** Età< 75 anni Assenza di comorbilità Rivalutare il paziente entro 48 ore

Algoritmo per la gestione della riacutizzazione della BPCO a domicilio 146 Inizio o aumento dei broncodilatatori eventuale antibioticoterapia Rivalutare entro poche ore Risoluzione o miglioramento dei segni e dei sintomi Nessun miglioramento Corticosteroidi per via orale Continuare il trattamento riducendolo quando è possibile Rivalutare entro poche ore Rivalutare il trattamento a lungo termine Peggioramento dei sintomi Ospedalizzazione © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 23

Considerazioni sulla gestione ambulatoriale/domiciliare della BPCO Il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni delle BPCO si basa sulla intensificazione della terapia di base con broncodilatatori per via inalatoria e l’associazione eventuale di steroidi per via generale (A) e/o antibiotici (B)

Riacutizzazione della BPCO Prassi ordinaria è prescrivere una terapia antibiotica e Nel 70% dei casi la terapia antibiotica viene utilizzata su base empirica in quanto: L’urgenza del quadro clinico impone una terapia antibatterica ( prima dell’esame dell’espettorato ) Il paziente non riesce ad espettorare Il paziente non intende sottoporsi a manovre invasive

TERAPIA ANTIBIOTICA Uno studio di metanalisi che ha preso in considerazione i più rigorosi studi caso-controllo degli ultimi 30 anni, ha concluso per una lieve ma significativa differenza a favore della terapia antibiotica, maggiore soprattutto nei soggetti con marcata ostruzione delle vie aeree. Jama 1995; 273(12): 957-960 Nei pazienti bronchitici cronici senza o con lieve deficit ventilatorio è nella maggior parte dei casi giustificato un atteggiamento di astensione o di attesa. Lancet 1995; 345: 665-666

Riacutizzazioni Terapia antibiotica 149 a Fattori di rischio per esito infausto in pazienti con riacutizzazione di BPCO: presenza di comorbidità, BPCO grave, frequenti riacutizzazioni (>3/anno) e terapia antibiotica negli ultimi tre mesi Stratificazione dei pazienti con BPCO riacutizzata per il trattamento antibiotico ed il microrganismo potenzialmente coinvolto in ciascun gruppo Gruppo Definizionea Microrganismi Gruppo A Riacutizzazione lieve: nessun fattore di rischio per esito infausto H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis Chlamydia pneumoniae Virus Gruppo B Riacutizzazione moderata con uno o più fattori di rischio per esito infausto Gruppo A più microrganismi resistenti (produttori di -lattamasi, S. pneumoniae penicillina resistenti), Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, Proteus, Enterobacter, ecc.) Gruppo C Riacutizzazione grave con fattori di rischio per infezione da P. aeruginosa Gruppo B più P. aeruginosa © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 27

Riacutizzazioni Terapia antibiotica 149 a Fattori di rischio per esito infausto in pazienti con riacutizzazione di BPCO: presenza di comorbidità, BPCO grave, frequenti riacutizzazioni (>3/anno) e terapia antibiotica negli ultimi tre mesi Stratificazione dei pazienti con BPCO riacutizzata per il trattamento antibiotico ed il microrganismo potenzialmente coinvolto in ciascun gruppo Gruppo Definizionea Microrganismi Gruppo A Riacutizzazione lieve: nessun fattore di rischio per esito infausto H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis Chlamydia pneumoniae Virus Gruppo B Riacutizzazione moderata con uno o più fattori di rischio per esito infausto Gruppo A più microrganismi resistenti (produttori di -lattamasi, S. pneumoniae penicillina resistenti), Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, Proteus, Enterobacter, ecc.) Gruppo C Riacutizzazione grave con fattori di rischio per infezione da P. aeruginosa Gruppo B più P. aeruginosa © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 28

RESISTENZE BATTERICHE IN ITALIA Moraxella catarrhalis OLTRE L’ 80% DEI CEPPI E’ PRODUTTORE DI  - LATTAMASI

RESISTENZE BATTERICHE IN ITALIA Haemophilus influenzae CIRCA IL 15% PRODUCE LATTAMASI. I MACROLIDI, AD ECCEZIONE DI AZITROMICINA E DI CLARITROMICINA NON DIMOSTRANO UNA BUONA ATTIVITA’.

Trattamento antibiotico nella riacutizzazioni di BPCO a Trattamento orale (senza particolare ordine) Trattamento orale alternativo (senza particolare ordine) Trattamento parenterale (senza particolare ordine) Gruppo A I pazienti con un unico sintomo non dovrebbero essere trattati con Antibiotici Se vi è indicazione: b-lattamici (Penicillina, Ampicillina/Amoxicillinab) Tetracicline Trimetoprim/ Sulfametossazolo b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico) Macrolidi Azitromicina Claritromicina Roxitromicina Cefalosporine di 2° o 3° generazione Ketolidi (telitromicina) Gruppo B b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico) Fluorochinolonici Gemifloxacina Levofloxacina Moxifloxacina b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico, Ampicillina/Sulbactam) Cefalosporine di 2° o 3° generazione Fluorochinolonicie (Levofloxacina, Moxifloxacina) Gruppo C In pazienti a rischio per infezioni da Pseudomonas: Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosic) Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosic) o b-lattamici con attività su P.aeruginosa Nei paesi con alta incidenza di S. pneumoniae resistente alla penicillina si raccomandano alti dosaggi di Amoxicillina o Amoxicillina/Ac. Clavulanico. L’uso di questo antibiotico non è appropriato nelle aree dove è alta la prevalenza di H.infuenzae produttori di b-lattamasi e di M.catarrhalis e/o S. pneumoniae resistenti alla penicillina.c. La dose efficace contro lo P.aeruginosa è 750 mg. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 31 31

Considerazioniper il trattamento ambulatoriale/domiciliare della BPCO Continuare il trattamento antibiotico per almeno 7-10 giorni, fino alla completa scomparsa dei sintomi e segni clinici Impiegare lo stesso antibiotico, se l’intervallo di tempo intercorso tra i due episodi è stato lungo In caso contrario, scegliere un altro antimicrobico 1) RESTRIZIONE 2) ROTAZIONE