La calcolosi delle vie biliari: cause e rimedi Raffaele Iorio Dipart. Scienze Mediche Traslazionali UOS Epatologia Pediatrica Università di Napoli Federico II raffaele.iorio@unina.it

Originalità e luoghi comuni … Vittoria del primo scudetto del Napoli e … luoghi comuni di Massimo Troisi intervistato da Gianni Minà E’ stato già detto che … … il pubblico del Napoli è stato il 12° giocatore in campo? … oltre Maradona il Napoli ha avuto una buona squadra e –per la prima volta- una buona organizzazione e un buon allenatore? … che lo scudetto non deve far dimenticare gli annosi problemi di Napoli?

Dopo una settimana dalla vittoria del primo scudetto del Napoli: la difficoltà di dire cose originali! Troisi: Minà: … è stato già detto che … il pubblico del Napoli è stato il 12° giocatore in campo? Sì … e che oltre Maradona il Napoli ha avuto una buona squadra e –per la prima volta- una buona organizzazione societaria e … un buon allenatore? Sì … e che lo scudetto non deve far dimenticare gli annosi problemi di Napoli e del Sud? Sì

Dopo una settimana dalla vittoria del primo scudetto del Napoli: la difficoltà di dire cose originali!

Calcolosi biliare: le cose scontate! Distinzione sabbia vs calcoli

Sabbia vs calcolosi Calcoli: materiale iperecogeno intracolecistico, mobile, associato a cono d’ombra posteriore. Sabbia o fango biliare: sedimento intraluminale, iperecogeno, senza cono d’ombra posteriore. Wesdorp I. JPGN 2000

Calcolosi biliare: le cose scontate! Fattori predisponenti (emolisi, obesità, etc) Clinical Characteristics and Risk Factors for Symptomatic Pediatric Gallbladder Disease PEDIATRICS Volume 129, Number 1, January 2012 e83

Calcolosi biliare: le cose scontate! Distinzione sabbia vs calcoli Fattori predisponenti (emolisi, obesità, etc) Aumento dx legato all’obesità e all’uso estensivo dell’ecografia Distinzione tra pz sintomatici e asintomatici Distinzione tra c. Rx-trasparenti e Rx-opachi Complicanze Vecchie indicazioni all’uso dell’UDCA (c. radiotraparenti) Indicazione “certa “alla chirurgia se il paziente è sintomatico Seminars in Pediatric Surgery, Vol 21, No 3, August 2012

CALCOLI : fattori predisponenti Della Corte C. World J Gastroenterol 2008

Calcolosi biliare: le cose scontate! Aumento diagnosi legato all’epidemia di obesità e all’uso estensivo dell’ecografia Distinzione tra pz sintomatici e asintomatici Distinzione tra c. Rx-trasparenti e Rx-opachi Complicanze (ittero, idrope, empiema, colecistite, pancreatite, etc) “Chiara” indicazione alla colecistectomia (laparoscopica) nei pazienti sintomatici Atteggiamento “attendista” negli asintomatici

Le sfide della realtà “reale” (?) Cosa fare di fronte a … -un lattante complesso (cardiopatia, intestino corto, NPT, sepsi) con sabbia/calcolosi colecistica ? un bambino con storia recente di meningite o pielonefrite con sabbia/calcolosi colecistica ? -un bambino con episodi simil-coliche biliari ma … senza calcoli? un bambino con calcolosi colecistica e storia di … una sola colica?

Sabbia vs calcolosi I calcoli tendono a persistere con l’eccezione della pseudolitiasi da ceftriaxone La sabbia è una condizione dinamica, non necessariamente evolve in calcolosi Wesdorp I. JPGN 2000

Calcolosi Fetale Prevalenza: 0.07% - 0.39% Patogenesi: sconosciuta Outcome: risoluzione spontanea nella maggior parte dei casi Munjuluri N. Fetal Diagn Ther 2005;20:241-43. Stringer MD. J Pediatr Surg 1996;31:1589-91. Bogue C. JPGN 2010;50:303-308.

Calcolosi colecistica: come gestirla? Colecistectomia per via laparoscopica o laparotomica Osservazione con controlli clinico-strumentali Terapia medica con UDCA

SINTOMI… OSSERVARE OPERARE NO Sì OSSERVARE OPERARE

INFORMARE I GENITORI DELLE POSSIBILI COMPLICANZE! OPERARE / WAIT AND SEE OPERARE Sintomatici Malattie emolitiche anche se asintomatici Complicanze Colecisti a porcellana Calcoli >3 cm Polipi della colecisti OSSERVARE Asintomatico APPROCCIO SICURO? Bassa tendenza alla dissoluzione spontanea Lunga aspettativa di vita Rischio di complicanze nel lungo termine INFORMARE I GENITORI DELLE POSSIBILI COMPLICANZE! Non sempre la gestione è così scontata….calcoli ed emolisi! Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24. Currò, Ann Surg 2007; 245: 126-129

Gestione della COLICA BILIARE

Terapia medica con UDCA nei bambini L’UDCA non sembra essere efficace nella dissoluzione della calcolosi (bassa % di dissoluzione) Alto tasso di ricorrenza della calcolosi dopo l’eventuale dissoluzione Dimostrato effetto favorevole sulla sintomatologia clinica Gamba PG et al. J Pediatr Surg 1997;32:476-78 Della Corte C et al. World J Gastroenterol 2008;14:1383-88

In caso di calcolosi e storia di colestasi acuta ricordarsi di cercare mutazioni???? Oppure Se mutazioni note fare follow-up ecografico.

Verified June 2015 by Shaare Zedek Medical Center Sponsor:                                       A service of the U.S. National Institutes of Health                                       A service of the U.S. National Institutes of Health The Role of Ursodeoxycholic Acid in Treatment of Gallstones in Hemolytic Disorders This study is currently recruiting participants. (see Contacts and Locations) Verified June 2015 by Shaare Zedek Medical Center Sponsor: Shaare Zedek Medical Center Information provided by (Responsible Party): ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02472509 First received: February 4, 2015 Last updated: June 15, 2015 Last verified: June 2015 History of Changes

Discinesia biliare: che cos’è? Biliary dyskinesia (poor gallbladder contractility) is defined as a gallbladder ejection fraction of 35% with a cholecystokinin (CCK) analogue infusion at a radioisotope liver scan. Da capire come hanno giustificato l’aumento di incidenza…su science direct aprendo l’articolo ci sono alcune domande e risposte degli autori… Seminars in Pediatric Surgery (2012) 21, 255-265 Surgery 2013, Volume 154(4):927–933

Discinesia biliare Incidence and type of biliary disease versus year of study. An increase in the number of cholecystectomies performed for biliary dyskinesia, from never being performed in a 15-year series (1980-1996) to the third most popular indication for surgery reported between the years 2005 and 2008. Da capire come hanno giustificato l’aumento di incidenza…su science direct aprendo l’articolo ci sono alcune domande e risposte degli autori… Although cholecystectomy is the accepted method for treating biliary dyskinesia, the natural history of the condition is not known. For instance, Scott Nelson et al described a symptom resolution rate of 75% in patients who were managed conservatively for a 2-year follow-up. Surgery 2013, Volume 154(4):927–933

Gestione della COLICA BILIARE

Tra le cose sicure la più sicura è … il dubbio. (Bertolt Brecht)