NAO CLINIC :organizzazione e management del follow up del paziente in terapia con i nuovi anticoagulanti orali Giancarlo Landini Direttore Dipartimento di Medicina e Specialistiche ASF Ospedale Santa Maria Nuova Firenze

Agenda NAO Clinic: Inizio trattamento: Obiettivo Network tra gli operatori sanitari ambiti d’intervento principali attività Inizio trattamento: Valutazione paziente Test di Laboratorio Opzioni terapeutiche e caratteristiche del paziente Guida all’utilizzo dei NOAC Follow up: di Laboratorio Clinico (ruolo del Medico di Medicina Generale) Check List Gestione peri-operatoria (cosa fare) Laboratorio di Emostasi e Trombosi – Cosa fare Numeri utili e quale livello di interazione

Agenda NAO Clinic: Inizio trattamento: Obiettivo Network tra gli operatori sanitari ambiti d’intervento principali attività Inizio trattamento: Valutazione paziente Test di Laboratorio Opzioni terapeutiche e caratteristiche del paziente Guida all’utilizzo dei NOAC Follow up: di Laboratorio Clinico (ruolo del Medico di Medicina Generale) Check List Gestione peri-operatoria (cosa fare) Laboratorio di Emostasi e Trombosi – Cosa fare Numeri utili e quale livello di interazione

NAO Clinic: di cosa parliamo La NAO CLINIC è un modello organizzativo per la gestione integrata dei pazienti che assumono NAO. Si seleziona il paziente che presenta indicazione per i NAO e si programma il follow up in accordo con il MMG. Tutti gli ambulatori che prescrivono NAO devono organizzarsi con questa modalità Ci deve essere facilità di accesso ed in particolare FAST TRACK (ad es. con numero telefonico dedicato) per problematiche che possono insorgere a domicilio.

NAO Clinic: Network tra gli operatori sanitari?

NAO clinic: ambiti d’intervento INDICAZIONE E PRESCRIZIONE DEL FARMACO GESTIONE DEL FOLLOW UP IN ACCORDO CON IL MMG Valutazione funzionalità renale, epatica ed emocromo Tolleranza al farmaco ed aderenza alla terapia Prosecuzione del trattamento Sospensione per eventi o per fine indicazione (ad esempio in caso di TEV) Rinnovi

NAO clinic: principali attività Ri-valutazione di pazienti candidati alla prescrizione dei NAO ma in cui la prescrizione non è stata possibile durante la degenza (esempio ictus in fase acuta con segni di trasformazione emorragica, anemia in fase di accertamento ecc) Valutazione prescrizione piano terapeutico in pazienti inviati da Specialisti di altri Reparti o Specialisti esterni o MMG Prima prescrizione Switch a NAO in pazienti con TTR < 70% Attività di consulenza: Peri-operatorio

Agenda NAO Clinic: Inizio trattamento: Obiettivo Network tra gli operatori sanitari ambiti d’intervento principali attività Inizio trattamento: Valutazione paziente Test di Laboratorio Opzioni terapeutiche e caratteristiche del paziente Guida all’utilizzo dei NOAC Follow up: di Laboratorio Clinico (ruolo del Medico di Medicina Generale) Check List Gestione peri-operatoria (cosa fare) Laboratorio di Emostasi e Trombosi – Cosa fare Numeri utili e quale livello di interazione

Inizio trattamento: Valutazione paziente CHADS2VASC HASBLED Calcolare creatinina clearance Valutare farmaci concomitanti Scegliere farmaco e dosaggio Educazione del paziente Programmazione follow-up

CHA2DS2VASc Congestive Heart Faliure 1 Hypertension 1 Age > 75 2 Diabete 1 Stroke 2 Vascular Pathology 1 Sesso Femminile 1 Età 65-74 anni 1 Patologia vascolare: infarto miocardico, AOCP, placche aortiche

Inizio trattamento: Test di Laboratorio EMOCROMO con conta piastrinica FUNZIONE RENALE(creatinina) FUNZIONE EPATICA(transaminasi) TEST COAGULAZIONE (PT e PTT) Nel follow up si eseguono ai controlli emocromo e creatinina. Una volta l’anno esami epatici. Test coagulativi solo al bisogno(emorragia ,intervento chirurgico)

Agenda NAO Clinic: Inizio trattamento: Obiettivo Network tra gli operatori sanitari ambiti d’intervento principali attività Inizio trattamento: Valutazione paziente Test di Laboratorio Opzioni terapeutiche e caratteristiche del paziente Guida all’utilizzo dei NOAC Follow up: di Laboratorio Clinico (ruolo del Medico di Medicina Generale) Check List Gestione peri-operatoria (cosa fare) Laboratorio di Emostasi e Trombosi – Cosa fare Numeri utili e quale livello di interazione

Guida all’utilizzo dei NOAC Guida distribuita a tutti gli operatori sanitari dell’ASL per facilitare e comprendere come meglio gestire i NOAC

Agenda NAO Clinic: Inizio trattamento: Obiettivo Network tra gli operatori sanitari ambiti d’intervento principali attività Inizio trattamento: Valutazione paziente Test di Laboratorio Opzioni terapeutiche e caratteristiche del paziente Guida all’utilizzo dei NOAC Follow up: di Laboratorio Clinico (ruolo del Medico di Medicina Generale) Check List Gestione peri-operatoria (cosa fare) Laboratorio di Emostasi e Trombosi – Cosa fare Numeri utili e quale livello di interazione

FOLLOW UP di Laboratorio 1) ANNUALE se funzione renale ed epatica normali . Emoglobina normale 2) SEMESTRALE se paziente anziano(> 75aa) fragile anche con esami base normali 3) TRIMESTRALE se insufficienza renale ( CL Cr < 50 ml/min) o insufficienza epatica lieve o anemia AL BISOGNO in caso di emorragia o intercorrenti cause di insufficienza renale

FOLLOW UP CLINICO: Medico di Medicina Generale Devono saper intercettare i pazienti che sul territorio possono essere trattati con NAO( ad es.TTR < 70% con AVK o CHADS VASc > 1) I MMG devono essere capaci di fare il follow- up clinico ed in particolare valutare la aderenza del paziente alla terapia. Avere a disposizione una interfaccia diretta con i centri ospedalieri prescrittori.

FOLLOW UP CLINICO: Obiettivo Le visite di follow up devono avere 3 obiettivi: Assicurarsi dell’uso appropriato del farmaco Aderenza alla terapia Ridurre al minimo il rischio emorragico.

FOLLOW UP CLINICO: Check List A Aderenza B Sanguinamenti (bleedings) C ClCr D Interazioni farmacologiche (drugs interactions) E Esame fisico F Assessment finale e follow-up

Indicazioni in consulenza Come impostare la gestione peri-operatoria Sospensione Si basa su ClCr e rischio emorragico dell’intervento Gestione della fase operatoria (dall’intervento alle prime 48 ore) No bridging therapy Valutare se fare profilassi del TEV con EBPM o IPC Ripresa Si basa su rischio tromboembolico del paziente e rischio emorragico dell’intervento

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Laboratorio di Emostasi e Trombosi – Cosa fare Preparare panel di esami specifici per ogni farmaco: Da usare in caso di complicanza Da usare in caso di chirurgia urgente Questi panel devono essere di secondo livello attivati dalla specialistica ospedaliera che ha in carico il paziente.

Agenda NAO Clinic: Inizio trattamento: Obiettivo Network tra gli operatori sanitari ambiti d’intervento principali attività Inizio trattamento: Valutazione paziente Test di Laboratorio Opzioni terapeutiche e caratteristiche del paziente Guida all’utilizzo dei NOAC Follow up: di Laboratorio Clinico (ruolo del Medico di Medicina Generale) Check List Gestione peri-operatoria (cosa fare) Laboratorio di Emostasi e Trombosi – Cosa fare Numeri utili e quale livello di interazione

Numeri utili per la interazione ospedale - territorio Day Service SMN ( Malattie Tromboemboliche) telefono 055 6938839( dal lunedi al venerdi ore 7 -19) Day Service Medicina SMA tel 055 6936681 Ambulatorio Medicina SGD tel 055 6932365 Ambulatorio Medicina BSL tel 055 8451807 Ambulatorio Medicina Serristori tel 055 9508459 Ambulatori Cardiologia ASF: SMN( 055 6938949) , SGD( 055 6932364),Palagi( 055 6937356), BSL(055 8451280) FAST TRACK per sospetta TVP: numero verde 800 444 432

Conclusioni I NAO possono costituire una alternativa efficace e sicura alle AVK Va effettuato un programma di monitoraggio e controllo che con questi farmaci è clinico più che di laboratorio ed è svolto dai MMG in collaborazione con i centri prescrittori ospedalieri. SINERGIA E CONDIVISIONE