U.O.C. di Malattie Infettive Caso Clinico Dr. Domenico Potenza U.O.C. di Malattie Infettive Ospedale « Perrino « BRINDISI 1

CASO CLINICO PLT 615000 3,53 gr% HCV-RNA 2270000 gnt 1b Ferritina 269 Paziente di anni 49 ( 1968 ), donna, affetta da Beta Talassemia intermedia Nel 1974 necessita di emotrasfusioni che effettuerà poi regolarmente fino al 1982 Splenectomizzata nel 1982 e, come da protocollo, sospensione delle emotrasfusioni. Colecistectomia ( 2002 ) Affetta da epatite da HCV da molti anni, scoperta nel 1990 in occasione di accertamenti per una gravidanza . Biopsia epatica nel 1999 a Ferrara « Spazi portali ampliati per sclerosi e infiltrazione linfomonocitaria, talora in aggregazione nodulare, facilmente superante la membrana limitante e tendenza alla formazione di setti. Aspetti rigenerativi epatocitari , evidente emosiderosi e discreta steatosi- ( F2 ) – emosoderosi secondaria ( Grado 2 ) Tentativo terapeutico con IFN + RBV nel 2009, trattamento sospeso per inefficacia dopo 4 mesi. In concomitanza del trattamento ripresa delle emotrasfusione che manterrà poi fino ad oggi con una frequenza regolare ( ogni 20 giorni ) Emorroidectomia 2013 Trombosi della vena porta 2013 2015 AST 56/41, ALT 47/34, GGT 51/60, Bil T 2, PLT 615000 Hb 8,7, Alfafetoprot 13,6, INR 1,1, Albumina 3,53 gr% HCV-RNA 2270000 gnt 1b Ferritina 269 Fibroscan 13 Kpa ( F4 ) Ecografia: Fegato aumentato di volume soprattutto per ipertrofia del lobo sx. , ad ecostruttura diffusamente disomogenea e iperecogena, indenne da lesioni focali. Margini superficiali lievemente irregolari. Child-Pough A5 Terapia con DAA Viekirax + Exviera x 12 weeks

Caso Clinico Terapia con DAA Viekirax + Exviera Caso Clinico Terapia con DAA Viekirax + Exviera Inizio terapia : 07/11/2015 Fine terapia : 29/01/2016 AST ALT GGT Bil T. Hb RNA Baseline 56/44 47/34 51 2 8,7 1340000 1° mese 23 15 25 2,2 9,5 t.n.d. 2° mese 27 20 22 2,1 9,8 3° mese 26 23 24 1,8 9,8 t.n.d. SVR12 25 22 20 2 10 t.n.d. SVR 21 21 16 2,8 9,5 t.n.d. (13/07/2017) Luglio 2016 : Ecografia Fegato come da epatopatia cronica. Nel III segmento si osserva area tenuamente ipoecogena parzialmente delimitatata di mm 15: Nodulo di ndd. Ecografia con mdc Lo studio della lesione descritta conferma un comportamento vascolare compatibile con nodulo di HCC

RMN 02/08/2016 Fegato aumentato di dimensioni specie al lobo dx, a margini bozzuti, come da epatopatia. In corrispondenza del IV° segmento si conferma la presenza di formazione rotondeggiante del dm. di circa 15 mm che mostra restrizione di diffusività di segnale nelle sequenze in diffusione e che per comportamento contrastografico sembra riferirsi in prima ipotesi a nodulo di HCC. In prossimita' di essa si osserva si osserva altra piu' piccola formazione pseudonodulare, che mostra restrizione della diffusività di segnale e sospetta per nodulo di rigenerazione. Colecisti normo distesa, alitiasica; non dilatazione delle vie biliari intra ed extraepatiche. Asse spleno-portale nella norma Regolari milza, pancreas ,surreni e reni quest'ultimi con differenziazione cortico- midollare conservata. Non evidente versamento libero endoaddominale.

Caso Clinico 02/09/2016 . Ricovero al Policlinico Umberto I° Intervento chirurgico di Wedge Resection al III° segmento epatico Istologia: Frammento di parenchima epatico dicm. 3 x 3 x 3 pervenuto già sezionato in corrispondenza di un’area brunastra interessante la glissoniana per una estensione max di 2 cm circa . In sezione il parenchima epatico mostra diffusa nodularità. Diagnosi: Parenchima epatico con architettura sovvertita come da cirrosi epatica. L’area brunastra corrisponde a focale stravaso emorragico Decorso Post-Operatorio regolare Alla fine di settembre 2016 la paziente accusa dolore epigastrico, malessere generale. Esegue una ecografia che evidenzia vasta raccolta anecogena in corrispondenza del lobo di sx . TAC addome Diagnosi di Biloma

Caso clinico TAC addome con mdc (04/10/2016 ) Esiti di recente intervento chirurgico di wedge resection a livello del III° segmento epatico. Fegato con ipertrofia realtiva del lobo sinistro e del caudato, a margini finemente irregolari in rapporto ad epatopatia cronica cirrotica. Nel lobo epatico di sinistra, tra III° e IV° segmento, si rileva raccolta saccata a densita' liquida, delimitata da pareti spesse, delle dimensioni massime di 75 mm, compatibile in prima ipotesi con biloma. Vie biliari non dilatate in paziente colecistectomizzata.

Caso clinico - Si posiziona drenaggio Fuoriuscita di materiale biliare abbastanza fluido che si mantiene per diversi giorni. Dopo circa due settimane non vi è riduzione del flusso 02/11/2016 Colangiografia pancreatica retrograda Endoscopica con sfinterotomia ed estrazione di piccolo calcolo della VBP Recupero delle buone condizioni generali

Caso Clinico La paziente torna alla routine dei talassemici, con emotrasfusione ogni 20 giorni Bil.T AST/ALT 28/03/2017 3,6 normali 18/05/2017 3,8 normali 06/10/2017 3,3 normali Alfafetoproteina Marzo 2017 77 Maggio 2017 94 Ottobre 2017 175 20/09/2017 TAC Addome con mdc Esiti di intervento chirurgico di wedge resection a livello del III segmento epatico. Rispetto alla precedente indagine TC all'odierno controllo la nota raccolta saccata segnalata tra III e IV segmento epatico, appare lievemente ridotta nel diam trasverso ( cm 1,20 ) con densita' piu' corpuscolata. Invariata la nota dilatazione segmentaria dei dotti biliari tributari di II e III segmento epatico. In fase portale e tardiva si osserva impregnazione di mdc del parenchima contiguo e del IV segmento. Invariati i restanti reperti. Non dilatate le vie biliari dell'emisistema di destra e le vie biliari extra- epatiche. Fegato con ipertrofia realtiva del lobo sinistro e del caudato, a margini finemente irregolari in rapporto ad epatopatia cronica cirrotica, nel cui contesto attualmente non sono delimitabili lesioni focali ipervascolari con caratteristiche tipiche per HCC. Vena porta pervia.

Caso clinico Possibilità di trapianto di fegato? Paziente con beta Talassemia Intermedia trasfusione dipendente Emocromatosi in terapia ferrochelante Pregressa splenectomia Trombofilia importante Pregressa trombosi della vena porta Pervietà del Forame Ovale PAP di 25 mm Hg ( Cardiochirurgia di Bari 2014 ) PAP 35 mm Hg (2017) ( Ipertensione polmonare ) Lieve insufficienza della mitrale e della tricuspide . FE 60% Osteopenia con discopatie vertebrali multiple Cirrosi epatica postepatitica con SVR ad HCV, attualmente Chil-Poug B7, MELD 13 HCC??