Nucleo di continuità Ospedale-Territorio (NuCOT) Razionale della rete delle strutture di cerniera e criteri di accesso Piolanti Maurizio Ravenna, 13 ottobre 2018

Ospedale – Territorio Dimissione ordinaria Dimissioni protette al domicilio (continuità assistenziale) Inserimento temporaneo nella Rete delle strutture intermedie (o di cerniera- da ora in avanti “di cerniera” ) con successiva restituzione a setting assistenziali domiciliari o residenziali con carattere di permanenza

PIANO SOCIALE E SANITARIO EMILIA ROMAGNA 2017-2019

Transitional care: definizione L’insieme di azioni volte ad assicurare la continuità dell’assistenza quando i pazienti vengono trasferiti da una sede ad un’altra o si spostano attraverso livelli di assistenza differenti all’interno dello stesso luogo Coleman EA, J Am Geriatr Soc. 2003 Tre tipi di continuità: Continuità dell’informazione Continuità della gestione Continuità relazionale Haggerty JL, BMJ. 2003

Obiettivi del Transitional care Fornire risposte diversificate secondo i bisogni del paziente, con l’obbiettivo del rientro a domicilio Riduzione dell’ ospedalizzazione Riduzione ricorso ai servizi d’emergenza Riduzione istituzionalizzazione Superamento della logica basata sulla malattia per proiettarsi verso: recupero funzionale, benessere e miglioramento della qualità della vita

Servizi erogati per un periodo di norma non superiore a 6 settimane Cure intermedie: “Gamma di Servizi integrati volti a promuovere una più rapida guarigione, prevenire i ricoveri non necessari, fornire assistenza nei casi di dimissioni tempestive e favorire l’autosufficienza” DH, National Service Framework for older people Intermediate Care: Moving Forward. 2002 Servizi imperniati sull’approccio globale finalizzato alla messa a punto di un percorso di cura individuale (PAI) Servizi aventi l’obiettivo primario del massimo recupero funzionale e del rientro al domicilio Servizi finalizzati a quei soggetti altrimenti necessitanti di lungo ricovero ospedaliero o a rischio di inappropriato ricovero ospedaliero o necessitanti di assistenza residenziale Servizi che adottano il metodo del lavoro interprofessionale nell’ambito di un unico processo valutativo con protocolli condivisi Servizi erogati per un periodo di norma non superiore a 6 settimane

Nucleo di Continuità Ospedale Territorio Individuare nei diversi ambiti territoriali dell’Azienda USL Romagna un modello omogeneo per la realizzazione di percorsi di continuità assistenziale nel passaggio dall’ambito ospedaliero ai diversi setting territoriali attraverso una regia unica che garantisca un utilizzo appropriato ed efficiente delle strutture di cerniera anche attraverso un puntuale monitoraggio dei progetti di invio, una gestione il più possibile integrata e multiprofessionale delle dimissioni protette Una riduzione della frammentazione degli interventi

Razionale della rimodulazione organizzativa Strutture di cerniera Razionale della rimodulazione organizzativa ricondurre le Lungodegenze e le P.A. alla rete delle “Strutture di cerniera”, assieme alle ex RSA agli Hospice ed ai futuri OS.CO

Strutture di cerniera adottare una comune metodologia di valutazione per la individuazione della allocazione più appropriata, con estensione del principio della valutazione multidimensionale, proprio dei PUA e delle UVG ai valutatori individuati all’interno delle UU.OO dimittenti Avviare un percorso formativo/addestrativo finalizzato alla acquisizione di competenze standardizzate di valutazione

Strutture di cerniera attivare il “cruscotto/cabina di regia per la gestione degli accessi alla strutture intermedie Sorvegliare il percorso di degenza in struttura intermedia, attivazione dei percorsi valutativi per la restituzione a successivi setting a lungo termine (domiciliazione ordinaria o protetta , istituzionalizzazione presso CRA “long term” )

Centralizzazione della raccolta/smistamento delle richieste (nucleo operativo) pur in una logica di disponibilità di pl di prossimità; Multidimensionalità della valutazione; Monitoraggio dei percorsi; Unificazione PUA dimissioni protette con Nucleo di continuità Ospedale-Territorio; Assistenti sociali dedicate all’attività del NuCOT Disponibilità di un Sistema informatico unico Utilizzo di indicatori comuni

Criteri di accesso Lungodegenza Post acuti gestione infermieristica   Lungodegenza Post acuti gestione infermieristica AAA* Temporanea Letti di Riabilitazione Estensiva ( da 1h-3h) Provenienza UU.OO ospedaliere SI SI ( Neurologia, Ortopedia) Previo consulenza fisiatrica Possibilità rientro domicilio Possibilità di trasferimento in struttura a cerniera NO, con possibilità di residenzialità definitiva previa UVG NO Compromissione cognitiva e sintomi psicomportamentali PREFERIBILEMNTE NO PREFERIBILEMNETE NO Intensità assistenza clinica ( medico) CURE MEDICHE QUOTIDIANE CURE MEDICA PIU’ VOLTE SETTIMANA CURE MEDICHE DAL LUNEDI’ AL VENERDI, SABATO E DOMENICA GUARDIA MEDICA Intensità assistenza infermieristica ALTA Intensità assistenza riabilitativa Riattivazione motoria ( previo visita fisiatrica, fino 1 ora/die) Stimolazione motoria per ADL ( no visita fisiatrica) Riattivazione motoria ( previo visita fisiatrica, fino 1 h/die) Riabilitazione estensiva ( da 1 a 3 ore/die) Stabilità clinica Preferibilemnete da almeno 48 ore Percorso diagnostico in completamento/esaurito In completamento Preferibilmente esaurito Condizione terminalità Preferibilemente NO Profilo terapeutico definito

Strutture di cerniera di riferimento per il Nu.COT Lungodegenza Postacuzie a gestione infermieristica Letti di Riabilitazione estensiva Os.Co. CRA a carattere di temporaneità (o AAA)

Criteri di accesso - Lungodegenza Assistenza sanitaria a pazienti provenienti da UU.OO. per acuti che: hanno superato la fase acuta di malattia, hanno un percorso diagnostico esaurito o in fase di completamento tale da non condizionare il piano terapeutico assistenziale, necessitano di un ulteriore periodo di degenza a carattere sanitario, per completamento del percorso di stabilizzazione clinica, necessitano di cure mediche erogabili che presentano un carattere di media intensità e programmabilità, presentano problematiche motorie potenzialmente recuperabili, che necessitano di riattivazione motoria e/o per attività di vita quotidiana (ADL).

Criteri di accesso - Letti di riabilitazione estensiva Assistenza sanitaria riabilitativa a pazienti che: necessitano di assistenza sanitaria riabilitativa con progetto riabilitativo individuale prescritto dal fisiatra erogabile in ambito ospedaliero e in OsCO con finalità dedicata per i quali non vi è indicazione alla riabilitazione intensiva, che presentano disabilità potenzialmente modificabile anche se a lento recupero, di moderato ma protratto impegno terapeutico (da 1 ora a <3 ore /die), per i quali vi è ragionevole possibilità di futuro rientro a domicilio.

Infermieristica Criteri di accesso - Post Acuzie a Gestione Assistenza sanitaria rivolta a pazienti che: presentano elevata complessità assistenziale e che richiedono una presa in carico infermieristica non erogabile in altri setting territoriali (es. CRA temporanee), necessitano di cure mediche erogabili di media-bassa intensità e con accesso medico programmabile (range da più volte alla settimana a 1 volta al giorno), presentano problematiche motorie potenzialmente recuperabili, che necessitano di riattivazione motoria e/o per attività di vita quotidiana (ADL).

Criteri di Accesso - CRA (Case Residenza Anziani) a carattere di temporaneità Assistenza socio-sanitaria con carattere di temporaneità (di norma 30 gg) a pazienti: di norma grandi anziani (e comunque di età non inferiore agli anni 65 o portatori di patologie assimilabili alla condizione dell’anziano), con quadri multipatologici ad andamento cronico/invalidante che necessitano ancora di convalescenza/riabilitazione, con difficoltà al rientro al domicilio per frequente concomitanza di elevati bisogni socio assistenziali o in condizioni di terminalità, con compromissione cognitiva e sintomi psico-comportamentali che richiedono sorveglianza continuativa ed interventi, anche farmacologici, orientati al miglioramento/stabilizzazione del quadro comportamentale. NB. L’accesso richiede in alcuni casi la compartecipazione alla spesa da parte dell’utente

Criteri di Accesso - Ospedale di Comunità Assistenza sanitaria rivolta a pazienti: prevalentemente anziani provenienti da struttura ospedaliera, per acuti o riabilitativa, clinicamente dimissibili per conclusione del percorso diagnostico terapeutico, richiedenti assistenza infermieristica continuativa. che necessitano di riattivazione motoria o di supporto riabilitativo/rieducativo respiratorio o di altro organo/distretto in condizioni di medio/alta complessità assistenziale per i quali si renda necessario un adeguato periodo di autoaddestramento o di addestramento del care giver prima della dimissione a domicilio o in struttura della rete pazienti fragili e/o cronici provenienti dal domicilio per prevenire la riacutizzazione di condizione clinica preesistente e comunque non necessariamente eligibili di ricovero presso ospedale per acuti

Criteri di Accesso – Rete Cure palliative CRITERI GENERALI Sono eleggibili alle Cure Palliative pazienti con patologia prevalentemente oncoematologica, caratterizzati da malattia evolutiva irreversibile, non più responsiva a trattamenti volti alla guarigione, con: presenza di sintomi non controllati, incluso sofferenza psicologica che abbiano necessità di accompagnamento nel percorso di consapevolezza di diagnosi e prognosi, accettazione della fase avanzata di malattia, sostegno ed aiuto nelle scelte terapeutiche (incluso rimodulazione terapeutica).

Criteri di Accesso – Rete Cure palliative NODO AMBULATORIO Pazienti in grado di accedere autonomamente al servizio. E’ il setting assistenziale privilegiato per l’avvio delle cure palliative precoci o simultanee alle cure specifiche. NODO OSPEDALE – Case di Cura Accreditate Possono essere richieste consulenze per: supporto alla Equipe per controllo sintomi, incluso la sofferenza psicologica, nelle strategie per la rimodulazione e ridefinizione degli obiettivi terapeutici e sulle problematiche etiche e per l’individuazione del setting assistenziale più adeguato nella RLCP per garantire la continuità ospedale-territorio NODO DOMICILIO (incluso CRA) Pazienti con Performance Status <= 50 % Difficoltà a raggiungere i luoghi di cura Presenza di un caregiver/assistenza privata che possa garantire una idonea assistenza NODO HOSPICE Paziente non agonico (aspettativa di vita > 7 giorni) Mancata possibilità di eseguire Assistenza a domicilio per: sintomatologia non controllabile al domicilio sintomatologia non controllata anche con Karnofsky > 50% inadeguatezza del domicilio assenza di un familiare caregiver che possa garantire una idonea assistenza Sollievo familiare temporaneo (ricovero massimo consentito di norma < 30 giorni)

strutture

Dati di performance

Dati di attività NuCOT periodo dicembre 2017 – giugno 2018 Nucot riepilogo attività periodo 1 gennaio 2018- 30 giugno 2018 Segnalazioni pervenute tramite scheda di segnalazione : n. 827

Provenienza per Unità Operativa richiedente % Medicina generale 341 41,2 Lundodegenza 120 14,5 PAC 65 7,9 ortopedia 105 12,7 chirurgia 24 2,9 mal Infettive 17 2,1 neurologia 54 6,5 cardiologia 10 1,2 nefrologia Murg 8 1,0 Gastroenterologia 7 0,8 spdc 5 0,6 oncologia 2 0,2 ORL P.S. 1 0,1 Hospice altro (da altro territorio ) 51 6,2

Struttura di cerniera di effettiva dimissione AAA( ex RSA) 269 Lundodegenze 257 Post acuti 100 deceduti 1 domicilio 9 hospice nd 11   648

indicatori di processo :3) n indicatori di processo :3) n.pazienti trasferiti entro 3 giorni dalla data di dimissibilità /trasferibilità   trasferimenti effettuati entro 3 gg 342 totale trasferimenti effettuati con dati registrati registrati 648 Percentuale (standard=> 60 %) 53