L’ASSISTENTE SOCIALE NEL PERCORSO DI CONTINUITÀ OSPEDALE - TERRITORIO

LE COORDINATE INTEGRAZIONE SOCIO - SANITARIA LAVORO DI RETE GESTIONE INTEGRATA DELLE DIMISSIONI PROTETTE - EQUIPE MULTIPROFESSIONALE LAVORO DI RETE COLLABORAZIONE TRA RETE DEI SERVIZI OSPEDALE – TERRITORIO PERSONALIZZAZIONE DELLE CURE AL CENTRO IL PAZIENTE E I SUOI BISOGNI

L’ASSISTENTE SOCIALE NEL PERCORSO DI CONTINUITÀ OSPEDALE - TERRITORIO Quando viene richiesta una valutazione sociale? Quando, nell’U.O. di degenza, referente medico e infermieristico, individuano un paziente con difficoltà dimissoria e relativa fragilità, problematicità sociale che richiede una valutazione sociale. Quando la Case manager NuCOT, nella processazione della proposta in Scheda NuCOT, richiede integrazioni necessarie di informazioni “sociali”, per quei soggetti in condizione di particolare fragilità e problematicità sociale del paziente segnalato.

FRAGILITA’ OLTRE LA CONDIZIONE SANITARIA E L’AUTONOMIA FUNZIONALE… …MA COME INSIEME DI FATTORI SOCIALI, FSICI, AMBIENTALI.. LA FRAGILITA’ DEL PAZIENTE ISOLAMENTO E POVERTA’ RELAZIONALE BASSO REDDITO ALTA NECESSITA’ DI ASSISTENZA ETA’ AVANZATA E SOLITUDINE CONDIZIONE DEL CAREGIVER LIMITATA AUTONOMIA NELLA MOBILITA’ ABITANTE IN ZONE ISOLATE FAMILIARI FISICI ECONOMICI PSICO-SOCIALI CULTURALI [ Dgr. 1206/2007 R. ER ]

UTENTI FRAGILI MULTIPROBLEMATICI PORTATORI DI MOLTEPLICI BISOGNI CHE NECESSITANO DI PERCORSI TRASVERSALI A TUTTI GLI AMBITI DEL SISTEMA. PAZIENTE MULTIPROBLEMATICO GRAVI QUADRI PSICOPATOLOGICI COMPRENSENZA DI BISOGNI ASSISTENZIALI E SANITARI DI ELEVATO IMPEGNO (Es.DISTURBI DEL COMPORTAMENTO) BISOGNI MULTIFATTORIALI LEGATI AD UNA CONDIZIONE DI NON AUTOSUFFICIENZA PER GRAVI «MOTIVI» SOCIO-AMBIENTALI SOSPETTO O COMPRAVATO STATO DI ABBANDONO, VIOLENZA, ABUSO

Percorso A: DIMISSIONE PROTETTA AL DOMICILIO Durante la pianificazione della dimissione del paziente, l’U.O di degenza, può richiedere valutazione ICM/AS NUCOT per attivare dimissione protetta al domicilio.

I PASSI PER L’ATTIVAZIONE L’Assistente sociale NuCOT dedicata in caso di bisogni a valenza sociale, di assistenza alla persona non autosufficiente; 1. Effettua colloquio con paziente e/o familiari/caregiver (o amministratore di sostegno), 2. Raccoglie collaborazione e consenso per attivare il servizio proposto e si raccorda, eventualmente, con i servizi sociali territoriali. 3. Elabora un PROGETTO DI ASSISTENZA INDIVIDUALE INTEGRATO che permette di garantire l’attuazione e l’efficacia degli interventi previsti, da monitorare.

IL SERVIZIO NELLA PRATICA La dimissione protetta , con attivazione di prestazioni assistenziali, è un servizio prestato al domicilio del paziente a partire dal giorno seguente della dimissione ospedaliera, è svolto da personale qualificato, ovverosia da Operatori Socio Sanitari. Generalmente si sviluppa su 6 giorni settimanali, escluso i festivi, 1 ora al giorno per un tempo definito, temporaneo e in formula gratuita. Se necessario, insieme al Case Manager NuCOT, si integrano altre figure professionali e servizi per l’attivazione dei percorsi di competenza, come: medici di medicina generale, fisioterapisti, specialisti, servizi territoriali, ecc Lo scopo è quello di favorire la permanenza della persona fragile all’interno del proprio ambiente familiare e socio relazionale. È supporto e integrazione al carico di cura personale nelle attività di vita quotidiana come: le cure igieniche, il bagno settimanale, l’assistenza pratica.

Percorso B: PROPOSTA DI CONTINUITA’ IN STRUTTURE A CERNIERA Alla convalida della proposta di continuità assistenziale in setting di strutture a cerniera indicate da Scheda NuCOT, come Lungodegenza, Post Acuti O Case Residenza Anziani temporanee, l’Assistente sociale NUCOT dedicata effettua colloquio con il paziente e/o familiare/caregiver (o amministratore di sostegno) al fine di Approfondire e valutare la condizione personale, socio-familiare, assistenziale e raccogliere informazioni circa la situazione abitativa ed economica (ANAMNESI SOCIALE), anche tramite collaborazione e raccordo con Assistenti sociali dei servizi comunali ed AUSL, MMG, i sistemi informatici a disposizione, e se necessario, con altri team di valutazione (team 2068, UVM disabili, UVM psichiatria/Sert).

BRIEFING PERIODICI NELLE STRUTTURE A CERNIERA: LPA E CRA TEMPORANEE L’assistente sociale dedicata al NuCOT partecipa, insieme ai componenti dell’equipe NuCOT, ai briefing periodici definiti per la supervisione ed il monitoraggio dei progetti d’invio dei pazienti, con gli Operatori delle U.O. all’interno delle strutture a cerniera. È in tali strutture che l’A.s. accompagna ulteriormente il paziente e/o i familiari lungo il percorso di cura , orientandolo, per le proprie aree di competenza, verso la rete dei servizi sociali territoriali, socio-sanitari, del privato sociale, approfondendo e facendo emergere i bisogni ed eventuali problematiche correlate o emerse durante il ricovero. Durante la permanenza nelle strutture a cerniera l’A.s., dopo confronto con gli altri componenti dell’equipe multidisciplinare del NuCOT, in casi di necessità di accesso ai servizi della rete territoriale, attiva l’UVG.

QUALI SERVIZI E INTERVENTI DEDICATI A SOSTEGNO DELLA PERSONA FRAGILE? PROGETTO INDIDUALIZZATO DI VITA E DI CURA ASSISTENZA DOMICILIARE SOLLIEVO STRUTTURE RESIDENZIALI STRUTTURE SEMIRESIDENZIALI CAAD TELEASSISTENZA CONTRIBUTI E INTERVENTI A SOSTEGNO DEI FAMILIARI TUTORING PER ASSISTENTI FAMILIARI

Percorsi e azioni allo scopo di… Avvalersi della valutazione multidimensionale come metodologia efficace per consolidare il lavoro in equipe, permettendo così una “lettura” globale del paziente, nella sua complessità bio-psico-sociale, Favorire l’individuazione del percorso di dimissione protetta più idoneo alla condizione del paziente e dei suoi familiari/caregiver e ai diversi problemi/bisogni identificati, incrementando la comunicazione, Facilitare la continuità assistenziale della presa in carico del paziente e della sua famiglia raccordandosi con i Servizi Sociali territoriali.

«Il ruolo dell’assistente sociale si configura come complementare e interdipendente con le altre figure professionali» per la realizzazione di percorsi e progetti che integrino AZIONI DI CURA E DI PROTEZIONE SOCIALE dedicati ai bisogni della persona fragile. …GRAZIE per l’attenzione. Assistente Sociale Giorgia Casini