Continuità ospedale territorio:dimissioni protette e strutture intermedie Ravenna 13 ottobre 2018 Antonella Cerchierini - Miriam Di Federico Dipartimento Cure Primarie e Medicina di comunità - Ravenna Ausl della Romagna

Continuità ospedale territorio Raccordo tra cure ospedaliere centrate sulla patologia e sull’acuzie e cure territoriali centrate sulla persona, sulla gestione della cronicità e delle disabilità residue

Continuità ospedale territorio sfida Riorganizzazione delle cure primarie Aumento della popolazione anziana, patologie croniche e della comorbilità Fragilita’ della famiglia e della sua capacità di cura

Continuità ospedale territorio Sempre più frequente la necessità di protezione del rientro al domicilio con interventi sanitari, socio-sanitari e sociali personalizzati Transitional care Strutture intermedie di cerniera

Dimissione Protetta La dimissione protetta è la dimissione da un reparto di degenza di un paziente che ha problemi sanitari o sociosanitari per il quale è necessario definire una serie di interventi terapeutico-assistenziali (progetto assistenziale personalizzato) al fine di garantire la continuità assistenziale

Dimissioni protette al domicilio andamento comparato tra distretti Anno 2015   Segnalazioni Prese in carico % Ravenna 3420 1337 39,1 Lugo 1866 981 52,6 Faenza 1556 793 51,0 Totale ambito 6842 3111 45,5

Dimissioni protette al domicilio andamento comparato tra distretti Anno 2016   Segnalazioni Prese in carico % Ravenna 3452 1217 35,3 Lugo 1874 1003 53,5 Faenza 1581 832 52,6 Totale ambito 6907 3052 44,2

Dimissioni protette al domicilio andamento comparato tra distretti Anno 2017   Segnalazioni Prese in carico % Ravenna 3369 1200 35,6 Lugo 1927 967 50,2 Faenza 1567 825 52,6 Totale ambito 6863 2992 43,6

Dimissioni protette al domicilio andamento prese in carico

Dimissioni protette andamento comparato tra distretti

Dimissione protetta E’ un importante componente del processo assistenziale e richiede lo sviluppo e la condivisione di protocolli clinici organizzativi a garanzia dell’appropriatezza della forma riguardanti : La programmazione della dimissione La valutazione della dimissibilita’

Programmazione della dimissione Parte integrante della elaborazione del piano personalizzato di assistenza,la cui data presunta va definita con congruo anticipo

Valutazione della dimissibilità Elaborazione della proposta di assistenza post-dimissione stilata attraverso la valutazione multidimensionale del paziente e la verifica della sostenibilità familiare del carico assistenziale previsto .Essa deve essere concordata con l’equipe ospedaliera e quella territoriale e richiede un confronto con le attese e le necessità dei familiari entro una cultura della dimissione che sappia tracciare il percorso assistenziale fin dell’inizio del ricovero.

Dimissione protetta Deve garantire la continuità assistenziale in fase di deospedalizzazione del paziente con problemi sanitari e socio-sanitari,per i quali è necessario stabilire prima della dimissione gli interventi terapeutici assistenziali

Paradigmi di riferimento Dall’Assistenza alla Prestazione al PRENDERSI CURA Dai Servizi che aiutano chi ha bisogno ai SERVIZI CHE AIUTANO CHI AIUTA Dai Servizi sulla Persona ai servizi alla Persona ai SERVIZI CON LA PERSONA

Fasi delle dimissioni protette individuare il candidato informare le cure domiciliari organizzare le sinergie operare una presa in carico sanitaria e sociosanitaria appropriata e qualificata

ATTIVAZIONE DEI SERVIZI TERRITORIALI Case Residenza Anziani P.U.A. valutazione bisogni del paziente durante la degenza scheda valutazione MMG,Infermiere Assistente sociale Residenziale Domiciliare valutazione UVG Piano assistenziale presa in carico scheda pianificazione ATTIVAZIONE DEI SERVIZI TERRITORIALI Case Residenza Anziani ADI

La pronta disponibilità infermieristica notturna nel servizio infermieristico domiciliare della provincia di Ravenna PDN

L’obiettivo è quello di offrire continuità assistenziale notturna ai cittadini in carico al Servizio Infermieristico Domiciliare distretti Ravenna, Faenza Lugo Ausl Romagna

Presenza attiva infermieristica Viene assicurata la presenza in Pronta disponibilità diurna nei giorni festivi dalle ore 14.00 alle ore 20.00 Viene assicurata la presenza in Pronta disponibilità notturna tutti i giorni della settimana dalle ore 20 alle ore 8 per tutto l’anno solare

MODALITA’ DI ATTIVAZIONE L’assistito in carico al SID / familiare in caso di necessità attiva telefonicamente il servizio di portineria del P.O L’operatore di portineria segnala su apposito registro la chiamata e i dati dell’assistito rassicurando la famiglia sul contatto telefonico dell’infermiere L’operatore di portineria attiva l’infermiere in PDN per comunicare la chiamata

Funzione attiva dell’infermiere in PDN Contatta telefonicamente l’utente Verifica se l’assistito è in carico al SID attraverso il software Eurosoft Processa la richiesta di aiuto e stabilisce le seguenti azioni : Risoluzione della problematica per via telefonica Attivazione del Medico di continuità assistenziale e/o attivazione del 118 e/o allertamento del P.S Gestione del bisogno con accesso infermieristico domiciliare

Grazie per l’attenzione