ALLERGIA ALIMENTARE Food Induced Anaphylaxis Allergia GI (Ipersensibilità GI immediata; Esofagite eosinofila; Gastroenterite eosinofila; Proctocolite allergica; FPIES; OAS) Allergia Cutanea (orticaria, angioedema, Dermatite Atopica, dermatite allergica da contatto, orticaria da contatto) Allergia Respiratoria (rinite, asma, Heiner Syndrome)

DA e ALLERGIA ALIMENTARE DA IgE-non IgE mediata (1/3 con DA hanno APLV) AA IgE mediata (½ con APLV hanno DA) DA e ALLERGIA ALIMENTARE Allergenicity Proteine intere pHF eHF Amino Acids Nowak-Wegrzyn A, Fiocchi A. Rare, medium, or well done? The effect of heating and food matrix on food protein allergenicity. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009; 9:234-7

Nei Pazienti con allergia alle proteine del latte vaccino devono essere utilizzati: eHPF HSF AAF HRF Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Fiocchi A, Schunemann H. Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy. The WAO DRACMA guideline. WAO Journal 2010; S1 (April), 1-105. 5

Palatabilità dei latti di formula 50 volontari sani DB randomizzato 10 diversi latti: LV Formula d’inizio Formula di soia Idrolisato parziale Idrolisato di riso Idrolisato di soia Idrolisato di sieroproteine(2) Idrolisato di caseina (2) Sapore, odore, consistenza Pedrosa M, Palatability of hydrolysates and other substitution formulas for cow's milk-allergic children: a comparative study of taste, smell, and texture evaluated by healthy volunteers. J Investig Allergol Clin Immunol. 2006;16:351-6 6

PALATABILITA’ DELLE FORMULE LV 11.90 FORMULA D’INIZIO 9.88 IDROLISATO PARZIALE 9.54 FORMULA DI SOIA 8.44 FORMULA IDROLISATO DI RISO 7.94 FORMULA IDROLISATO DI SOIA 7.62 IDROLISATO SIEROPROTEINE 6.38 IDROLISATO CASEINA 5.74 Pedrosa M, Palatability of hydrolysates and other substitution formulas for cow's milk-allergic children: a comparative study of taste, smell, and texture evaluated by healthy volunteers. J Investig Allergol Clin Immunol. 2006;16:351-6 7

Formula estensivamente idrolisata COSTI Milk/formula Cost per liter [US$ (Euro)] Cost per 6 months LV normale 1.2 (0.9) 100 (75) Formula normale 2.5 (2.0) 230 (160) Formula estensivamente idrolisata 9 (6) 800 (550) Formula di soia 7 (5) 750 (450) Formula di riso AAF 20 (14) 1800 (1250) Fiocchi A, Schunemann H. Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy. The WAO DRACMA guideline. WAO Journal 2010; S1 (April), 1-105. 8

Allergenicità degli Idrolisati e delle AAF Twenty children with positive cow's milk challenges, positive skin prick tests and/or serum-specific IgE antibodies to cow's milk were selected. Oral challenges, skin prick tests and serum-specific IgE antibodies to extensively hydrolysed whey formula, partially hydrolysed whey formula, extensively hydrolysed casein formula and amino acid-derived formula were performed. Caffarelli C. Determination of allergenicity to three cow's milk hydrolysates and an amino acid-derived formula in children with cow's milk allergy. Clin Exp Allergy. 2002;32:74-9. 9

Underlying values and preferences Raccomandazione 7.3 In bambini con una allergia al latte IgE-mediata, si suggerisce l’utilizzo dei latti estensivamente idrolisati piuttosto che i latti di soia (conditional recommendation | very low quality evidence). Underlying values and preferences Questa raccomandazione si basa su un peso relativamente alto dato ai rischi di reazione con latte di soia e su un peso relativamente basso alla palatabilità ed al costo. In settings dove la fonte è importante (costi) un’altra scelta può essere ugualmente ragionevole. Remark La soia non deve essere usata prima dei 6 mesi, a causa dei rischi nutrizionali. Fiocchi A, Schunemann H. WAO Special Committee on Food Allergy. Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy. The DRACMA guideline. WAO Journal 2010; S1 (April), 1-105

Crescita, (percentili in lunghezza e peso) adeguata, ma trend verso una migliore crescita con i latti estensivamente idrolisati rispetto ai latti di soia. Minor numero di lattanti hanno reazioni con latti di formula estensivamente idrolisati rispetto alle formule di soia (relative risk: 0.18; 95% CI: 0.05 to 0.71) Meno bambini sviluppano una sensibilizzazione secondaria con eHF rispetto alla soia In generale non è raccomandato introdurre alimenti es la soia in pazienti con una barriera intestinale mucosa infiammata o danneggiata e quindi più permeabile per almeno 1 mese così da non sensibilizzare il lattante ad una nuova proteina alimentare Inoltre l’allergia al latte vaccino ed alla soia possono essere presenti contemporaneamente nello stesso lattante anche se non c’è cross-reattività tra loro La presenza di intolleranza alla soia in lattanti con APLçV varia dallo 0-60%. 17% APLV e soia. Più alta probabilitàm in casi non IgE mediati di enterocolite da PLV. Fiocchi A, Schunemann H. WAO Special Committee on Food Allergy. Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy. The DRACMA guideline. WAO Journal 2010; S1 (April), 1-105 13

Underlying values and preferences Raccomandazione 7. 2 In bambini con una allergia al latte IgE-mediata a basso rischio di shock anafilattico (non storia di anafilassi in passato o al momento allattati con latti di formula estensivamente idrolisati), si suggeriscono i latti estensivamente idrolisati rispetto alle AAF (conditional recommendation | very low quality evidence). Underlying values and preferences Questa raccomandazione pone un peso alto ai costi delle AAF in settings dove I costi sono alti. In settings dove I costi delle AAF sono più bassi questi ultimi possono essere ugualmente e ragionevolmente raccomandati. Remark I latti di formula estensivamente idrolisati devono prima essere testati in studi clinici prima del loro utilizzo. (American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition 2000). Se viene introdotto un nuovo latte di formula si deve monitorizzare attentamente se si hanno reazioni avverse con il primo impiego. Fiocchi A, Schunemann H. WAO Special Committee on Food Allergy. Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy. The DRACMA guideline. WAO Journal 2010; S1 (April), 1-105

rischio controllato di sensibilizzazione meno costosi Sono efficaci nel 97% dei casi di allergia al latte vaccino,ad esordio immediato o tardivo rischio controllato di sensibilizzazione meno costosi basso rischio di anafilassi (97%) Fiocchi A, Schunemann H. WAO Special Committee on Food Allergy. Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy. The DRACMA guideline. WAO Journal 2010; S1 (April), 1-105 15

Underlying values and preferences Raccomandazione 7. 4 In bambini con allergia al latte IgE-mediata, i latti di formula estensivamente idrolisati sono da preferire rispetto ai latti di riso estensivamente idrolisati.(conditional recommendation | very low quality evidence). Underlying values and preferences Questa raccomandazione si basa sull’alto peso dato alla facile disponibilità dei latti di formula (PLV) estensivamente idrolisati rispetto ai latti di riso estensivamente idrolisati. Fiocchi A, Schunemann H. WAO Special Committee on Food Allergy. Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy. The DRACMA guideline. WAO Journal 2010; S1 (April), 1-105

Rischio controllato di sensibilizzazione meno costosi Basso rischio di reazioni anafilattiche Fiocchi A, Schunemann H. WAO Special Committee on Food Allergy. Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy. The DRACMA guideline. WAO Journal 2010; S1 (April), 1-105 17

Underlying values and preferences Raccomandazione 7. 1 In bambini con allergia al latte IgE-mediata a rischio di anafilassi (precedente storia di anafilassi o al momento non utilizzo di latti di formula estensivamente idrolisati), si suggerisce l’utilizzo di AAF rispetto ai latti di formula estensivamente idrolisati (conditional recommendation | very low quality evidence). Underlying values and preferences Questa raccomandazione si basa sul peso elevato dato al rischio di reazioni anafilattiche ed al basso peso dato ai costi delle AAF in settings dove il costo delle AAF è elevato. Remark In ambiente ospedaliero può essere fatto un challenge con latti estensivamente idrolisati. Fiocchi A, Schunemann H. WAO Special Committee on Food Allergy. Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy. The DRACMA guideline. WAO Journal 2010; S1 (April), 1-105

Costosi, ma necessari Fiocchi A, Schunemann H. WAO Special Committee on Food Allergy. Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy. The DRACMA guideline. WAO Journal 2010; S1 (April), 1-105 19

Fiocchi A, Schunemann H. Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy. The WAO DRACMA guideline. WAO Journal & Pediatr Allergy Immunol 2010; S1 (April), 1-105. 20

Trattamento della Allergia al latte sulla base delle Linee Guida DRACMA In caso di Allergia al latte < 2 anni è necessario un latte di formula eHF sono da preferire alla soia in tutti i casi Idrolisati di Riso equivalenti agli eHF dove disponibili AAF in casi selezionati per i costi Prendere in considerazione la soia dopo i 6 mesi in base a fattori locali (costi) Immunoterapia orale in ambito di ricerca 21