TRAPIANTO EPATICO E CONDIZIONI CARDIOVASCOLARI EPA-DAY BARI, 28 OTTOBRE 2017 TRAPIANTO EPATICO E CONDIZIONI CARDIOVASCOLARI dott.ssa G.Primiceri Servizio di Anestesia e Rianimazione I AOU Policlinico – Bari Direttore Prof N.Brienza

TRAPIANTO EPATICO IL TRAPIANTO EPATICO RAPPRESENTA IL TRATTAMENTO DEFINITIVO PER MOLTI TIPI DI INSUFFICIENZA EPATICA SIA ACUTA CHE CRONICA IL TRAPIANTO EPATICO RAPPRESENTA IL TRATTAMENTO DEFINITIVO PER MOLTI TIPI DI INSUFFICIENZA EPATICA SIA ACUTA CHE CRONICA

TRAPIANTO EPATICO PERCHE’ TRAPIANTARE? NON ESISTONO ALTERNATIVE TERAPEUTICHE IL PAZIENTE E’ IN GRADO DI SOPRAVVIVERE ALL’INTERVENTO E AL POSTOPERTORIO NON ESISTONO COMORBIDITA’ LA CUI GRAVITA’ CONTROINDICHI IL TRAPIANTO IL PAZIENTE E’ COMPLIANTE AL PROGRAMMA TERAPEUTICO LA PERCENTUALE DI RECIDIVE E’ ACCETTABILE (Busuttil R.W. Transplantation of the liver 2015)

TRAPIANTO EPATICO CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE: - AIDS conclamato - Eta’ >65aa (70aa?) - BMI >35 - Infezioni in fase attiva (non epatobiliari) - Tossico o alcol dipendenza (o astensione <6m) - Neoplasie extraepatiche - Metastasi da cr occulto - Patologie psichiatriche gravi - Decerebrazione accertata

TRAPIANTO EPATICO CONTROINDICAZIONI RELATIVE: HIV positivita’ Trombosi portale completa Alto rischio cardiologico Scarsa compliance del paziente

TRAPIANTO EPATICO VALUTAZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE ECG ECOCARDIOGRAFIA 2D CON VALUTAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIA POLMONARE ( per tutti i candidati al trapianto, con valori limite di Paps di 35-40mmHg ) ECOSTRESS ALLA DOBUTAMINA ( per i candidati con anamnesi cardiologica positiva o con eta’ >50 anni – best test ) - CORONAROGRAFIA/COROTAC/RMN CARDIACA ( nei pazienti con ecostress positivo o non predittivo per rischio ischemico )

Il trapianto di per se’ causa notevoli rischi di scompenso cardiaco TRAPIANTO EPATICO RISCHIO CARDIOVASCOLARE L’interesse alla valutazione cardiovascolare e’ aumentato perche’ i pazienti sono piu’ anziani con presenza quindi di maggiori comorbidita’ Il trapianto di per se’ causa notevoli rischi di scompenso cardiaco Dal 25 al 70% dei riceventi presenta una complicanza cardiovascolare durante o dopo trapianto Le complicanze cardiovascolari rappresentano una delle principali cause di morte post trapianto ( Taura P. et al Transplant Proc. 2016 )

TRAPIANTO EPATICO FASI DEL TRAPIANTO EPATICO DISSEZIONE (Epatectomia) con lisi di aderenze, mobilizzazione ed isolamento delle strutture vascolari e loro clampaggio FASE ANEPATICA con asportazione del fegato nativo e reimpianto di quello del donatore secondo due possibili tecniche (interposizione cavale o piggyback) RIPERFUSIONE con flashing del fegato e successiva rimozione dei clamp vascolari, anastomosi arteria epatica, coledoco, previa colecistectomia ed emostasi

Fase caratterizzata da : IPOVOLEMIA EMORRAGIA TRAPIANTO EPATICO DISSEZIONE Fase caratterizzata da : IPOVOLEMIA EMORRAGIA IPOCALCEMIA ED IPOMAGNESEMIA IPOKALIEMIA IPOTERMIA CONTRAZIONE DELLA DIURESI

TRAPIANTO EPATICO Fase caratterizzata da: EMORRAGIA FASE ANEPATICA Fase caratterizzata da: EMORRAGIA INSTABILITA’ EMODINAMICA (clamp su vasi epatici e congestione splacnica) COAGULOPATIA ( con > fibrinolisi) ACIDOSI ED IPOCALCEMIA mancata IPOGLICEMIA funzione IPOTERMIA epatica RIDUZIONE FUNZIONE RENALE ( da ipoperfusione )

Fase caratterizzata da : TRAPIANTO EPATICO RIPERFUSIONE Fase caratterizzata da : GRAVE INSTABILITA’ EMODINAMICA ( PRS postriperfusion syndrome, con aumento del preload, riduzione delle RVS e della PA, ridotta contrattilita’ cardiaca, edema polmonare e del distretto splacnico, ipertensione polmonare con scompenso destro IPERKALIEMIA SEVERA ED ACIDOSI METABOLICA con rischio di gravi aritmie FIBRINOLISI

TRAPIANTO EPATICO EMODINAMICA ED OUTCOME DEL TRAPIANTO E’ riconosciuto che l’instabilita’ emodinamica intraoperatoria e’ un predittore di mortalita’ del paziente e di fallimento del trapianto E’ quindi indispensabile un monitoraggio avanzato della funzione cardiovascolare che permetta di prevenire e minimizzare le complicanze legate alla fisiopatologia del paziente epatopatico e la gestione intraoperatoria del trapianto epatico

Catetere di Swan Ganz per il monitoraggio di CI e EDVI, Paps, Pvc TRAPIANTO EPATICO MONITORAGGIO ECG PA CRUENTA EtCO2 Catetere di Swan Ganz per il monitoraggio di CI e EDVI, Paps, Pvc DIURESI EGA TEG

TRAPIANTO EPATICO FASE POSTOPERATORIA EARLY TRACHEAL EXTUBATION ( entro 3 ore dal termine dell’intervento ), per minimizzare gli effetti negativi della ventilazione meccanica sull’emodinamica del trapiantato E’ NECESSARIO CHE VENGANO SODDISFATTI QUESTI PARAMETRI : STABILITA’ EMODINAMICA PERDITE EMATICHE ACCETTABILI SEGNI DI RIPRESA FUNZIONALE DEL FEGATO ( Teg, equilibrio acido base, lattati, temperatura )