Patologia del rene e della via escretrice

Rene I reni servono a convertire ogni giorno oltre 1700 litri di sangue in circa 1 litro di urina Essi eliminano prodotti di rifiuto del metabolismo, regolano la concentrazione corporea di acqua e sale, mantengono l’appropriato bilancio acido del plasma e funzionano come un organo endocrino secernente alcuni importanti ormoni come la eritropoietina, la renina e le prostaglandine

Anatomia del rene Il rene è un organo pari, situato nell’addome, ai lati della colonna vertebrale, addossato alla parete posteriore, al di sotto del fegato a dx e della milza a sn E’ ricoperto da una capsula di tessuto adiposo, che nella porzione superiore contiene anche il surrene All’esame esterno si riconoscono: due facce, anteriore –ricoperta da peritoneo- e posteriore –a contatto con il tessuto adiposo retroperitoneale due margini, uno laterale convesso, l’altro mediale, contenente nella parte centrale l’ilo, ove entrano e fuoriescono le strutture vascolari e la pelvi renale con l’uretere due poli, superiore ed inferiore

Rene normale corticale midollare pelvi Calice maggiore Peso 150 g

Anatomia della via escretrice La via escretrice è formata dalla pelvi o bacinetto renale e dall’uretere, che inizia in corrispondenza del giunto pielo-ureterale e termina nel meato ureterale, all’interno della vescica urinaria La vescica urinaria e l’uretra (di lunghezza diversa nell’uomo e nella donna) costituiscono le ultime due porzioni della via escretrice

Glomerulo La funzione principale del glomerulo è la filtrazione del sangue. La membrana basale dei capillari glomerulari è permeabile ad acqua e piccoli soluti, ma impermeabile alle proteine plasmatiche delle dimensioni pari o maggiori a quella dell’albumina. L’apparato iuxtaglomerulare, posto vicino all’arteriola afferente, produce la renina quando il flusso ematico si riduce

Sistema renina-angiotensina Renina + angiotensinogeno plasmatico = angiotensina I Attivazione nei polmoni angiotensina II (vasocostrizione e riduzione del rilascio di renina; aumento del rilascio di aldosterone dal surrene ed incremento del riassorbimento di sodio dai tubuli, con ritenzione idrica ed aumento del volume ematico)

Glomerulo normale

Glomerulo normale

Tubuli prossimali

Malformazioni del rene Uretere bifido

Rene a ferro di cavallo Anomalia frequente (1/500-1000 autopsie). Si associa spesso ad anomalie cardiache. Fusione dei poli superiori nel 10%

Ipoplasia di un rene Spesso è un reperto inatteso alle indagini strumentali od all’autopsia. Può essere bilaterale. Il rene ds (in basso) è costituito principalmente dalla pelvi. Il rene sn è ipertrofico

Rene policistico congenito dell’adulto Frequente (1/1000), bilaterale Autosomica dominante, ad elevata penetranza Cisti epatiche singole o multiple nel 40% Aneurismi a bacca del poligono di Willis nel 10-30% Inizialmente interessamento focale, con mantenimento della funzione renale Asintomatica, oppure coliche per emorragia, senso di peso Progressione verso insufficienza renale cronica

Rene policistico dell’adulto

Rene policistico congenito Tipo adulto Rene di donna di età media deceduta per insufficienza renale. Questa anomalia congenita è caratterizzata da ostruzione dei tubuli. Le cisti consentono una discreta sopravvivenza.

Rene policistico dell’adulto

Rene policistico congenito Tipo adulto

Rene in corso di dialisi

Cisti semplici Multiple o solitarie, da 1-5 cm, comuni Contengono liquido chiaro Spesso limitate alla corticale Diagnosi differenziale con neoplasie cistiche

Cisti renale semplice Multiple Unica

Pielonefrite Malattia frequente che colpisce la pelvi, i tubuli e l’interstizio Generalmente causata da bacilli Gram- (dall’intestino) Diffusione per via ematica od ascendente Acuta o cronica

Pielonefrite acuta Via ematogena Meno frequente In corso di setticemia o di endocardite batterica, nei pazienti debilitati o con ostruzione ureterale, organismi non enterici Via ascendente Frequente nelle donne (brevità uretra, trauma sessuale, alterazioni ormonali, gravidanza) Ostruzione urinaria congenita od acquisita, manipolazioni strumentali Reflusso vescico-ureterale

Malattia parenchimale interstiziale Pielonefrite acuta Le punteggiature biancastre sono costituite da raccolte ascessuali nella corticale

Pielonefrite acuta suppurativa Le strie nella midollare e la punteggiatura biancastra nella corticale rappresentano l’essudato purulento nei tubuli e nell’interstizio

Ascesso renale Microascessi

Pielonefrite acuta

Pielonefrite metastatica (ematogena) La punteggiatura biancastra sulla superficie del rene rappresenta gli ascessi metastatici comparsi in corso di setticemia da streptococco. La grossa cicatrice è il segno di una vecchia pielonefrite cronica.

Pielonefrite acuta Complicanze Necrosi papillare renale Pionefrosi Ascessi perinefrici

Pielonefrite acuta Sintomatologia Dolore improvviso all’angolo costo-vertebrale Febbre, malessere Disuria, minzione urgente, piuria, cilindri leucocitari, batteriuria

Pielonefrite cronica Cronica ostruttiva (atrofia parenchimale ed infezioni ripetute) Dolore dorsale, febbre, piuria, e batteriuria Da reflusso Decorso subdolo Causa frequente di ipertensione nei bambini

Pielonefrite cronica Le cicatrici visibili a sn sono la conseguenza di flogosi ripetute della corticale. A ds. è osservabile e l’atrofia della corticale

Pielonefrite cronica

Idronefrosi Dilatazione della pelvi e dei calici renali associata a progressiva atrofia del rene a seguito dell’ostruzione al deflusso dell’urina nell’uretere o più distalmente Aumento della pressione nella pelvi ed, in via retrograda, ai dotti collettori e restanti tubuli, con riduzione della filtrazione glomerulare

Cause di idronefrosi Calcoli Ipertrofia prostatica, gravidanza Tumori della prostata, della vescica, della cervice o del corpo uterino Flogosi della prostata, dell’uretere, dell’uretra, fibrosi retroperitoneale Anomalie congenite

Idronefrosi L’idronefrosi unilaterale può essere a lungo asintomatica e condurre all’atrofia. Se l’ostruzione è completa, la  della filtrazione glomerulare porta solo ad una lieve dilatazione della pelvi e dei calici, ma danno renale irreversibile in 3 settimane circa L’idronefrosi bilaterale parziale: i sintomi sono precoci (poliuria, nicturia per scarsa concentrazione delle urine; ipertensione). Danno renale in circa 3 mesi L’idronefrosi bilaterale completa causa oliguria od anuria e decesso

Idronefrosi: vari gradi di severità Idronefrosi parziale

Idro-ureteronefrosi

Idronefrosi Dilatazione della pelvi Assottigliamento della corticale

Urolitiasi Predisposizione familiare Più colpito il sesso maschile e soggetti 30 aa Quasi sempre renale ed unilaterale Calcoli di ossalato di calcio con o senza fosfati (75%), di fosfato di ammonio e magnesio (15%), di acido urico (6%), di cistina (1-2%) Aumentata concentrazione di queste sostanze e/o basso volume urinario

Formazione ed espulsione calcoli renali Calcolo ramificato

Urolitiasi Decorso clinico I calcoli possono : essere asintomatici ed innocui causare ulcerazione, sanguinamento, ostruzione urinaria e coliche, predisporre alle infezioni

Insufficienza renale acuta Definizione Incapacità reversibile del rene a rimuovere dal sangue i prodotti terminali del metabolismo ed a regolare gli elettroliti e l’equilibrio del pH nei liquidi extracellulari

Insufficienza renale acuta Cause Prerenali Renali Postrenali Ipovolemia Setticemia Insufficienza cardiaca Interruzione del flusso renale Ischemia renale prolungata Agenti nefrotossici GN acuta Ostruzione tubulare Infiammazioni acute Ostruzione ureterale Ostruzione al deflusso vescicale (ipertrofia prostatica, stenosi uretrale)

Insufficienza renale acuta Quadro clinico Fase oligurica Riduzione gettata urine Rapida crescita nel siero di: urea, creatinina, potassio, fosfati Comparsa di acidosi metabolica Edema, anasarca, congestione polmonare Alterazioni ECG Emorragia gastrointestinale, infezioni Uremia: irritabilità, convulsioni, sonnolenza, coma, morte Fase diuretica Ripresa gittata urinaria Livelli di urea, creatinina, potassio, fosfati eventualmente elevati o in progressiva discesa

Insufficienza renale cronica Definizione Incapacità irreversibile del rene a rimuovere dal sangue i prodotti terminali del metabolismo ed a regolare gli elettroliti e l’equilibrio del pH nei liquidi extracellulari

Insufficienza renale cronica Stadi Disfunzione del rene Filtrato glomerulare pari a 40-50% del normale. Asintomatica, azotemia e creatininemia normali Insufficienza renale - Filtrato glomerulare pari al 20-40%. Iperazotemia, anemia, ipertensione, poliuria e nicturia (capacità di concentrazione dei tubuli). Scompenso renale - Filtrato glomerulare pari al 10% del normale. Edema, acidosi, iperfosfatemia con ritenzione di calcio nelle ossa ed ipocalcemia, uremia

Insufficienza renale cronica Manifestazioni cliniche Alterazione ematopoietiche e cardiovascolari Funzione alterata Eritropoietina  Piastrine Renina-angiotensina/ipervolemia Ritenzione liquidi, albumina Ipervolemia /anemia Urea  Manifestazione Anemia Diatesi emorragica Ipertensione Edemi Insufficienza cardiaca, edema polmonare Pericardite uremica

Insufficienza renale cronica Manifestazioni cliniche Alterazione gastrointestinali e neurologiche Funzione alterata Rilascio di ammoniaca Ridotta funzione piastrinica e ipersecrezione gastrica da PTH Squilibrio idroelettrolitico  metaboliti acidi Manifestazione Anoressia, nausea e vomito Emorragia gastrointestinale Cefalea Encefalopatia e neuropatia uremica

Insufficienza renale cronica Manifestazioni cliniche Alterazione dei sistemi scheletrico e genitourinario Funzione alterata Iperfosfatemia Ipocalcemia PTH Ca e P > 60 Testosterone ed estrogeni  Manifestazione Osteomalacia Osteoporosi Dolore osseo, fratture spontanee Calcificazione metastatica Impotenza / amenorrea e perdita della libido

Insufficienza renale cronica Manifestazioni cliniche Alterazione della cute Funzione alterata Perdita di sali Anemia Ipertiroidismo Ridotta funzione piastrinica  Metaboliti terminali nei liquidi corporei Manifestazione Secchezza mucose e cute Pallore Prurito Ecchimosi e stravasi sottocutanei Cristalli uremici, odore urinoso della cute e respiro

Insufficienza renale cronica Cause Vascolari Renali Neoplastiche Metaboliche

Insufficienza renale cronica Cause vascolari Arteriolopatie (conseguenti ad ipertensione) -Arteriopatie (conseguenti ad aterosclerosi

Insufficienza renale cronica Cause metaboliche Diabete mellito Amiloidosi

Glomerulonefrite diabetica di Kimmelsteil-Wilson

Necrosi delle papille renali Le papille necrotiche mostrano colorito grigio pallido e sono circondate da una zona ischemica. La lesione è segno di insufficienza vascolare, specie nei diabetici ed in presenza di pielonefrite

Insufficienza renale cronica Cause metaboliche Amiloidosi

Insufficienza renale cronica Cause neoplastiche Carcinoma renale bilaterale T. Wilms bilaterale Carcinoma della pelvi bilaterale Metastasi bilaterali

Insufficienza renale cronica Cause renali Pielonefrite cronica bilaterale Glomerulonefriti croniche Displastico/cistiche

Rene grinzo con trapianto renale

Ipertensione sistemica Ipertensione essenziale (90-95%) Ipertensione secondaria Renale (glomerulonefrite acuta, nefropatie croniche, stenosi dell’a. renale, vasculite renale, tumori producenti renina) Endocrina (s. Cushing, contraccettivi orali, feocromocitoma, acromegalia, mixedema, tireotossicosi)(rara) Vascolare (coartazione aortica, insufficienza aortica, poliarterite nodosa)(rara) Neurogena (psicogena, ipertensione endocranica, altre)(rara)

Ipertensione arteriosa Pressione arteriosa Gittata cardiaca X resistenze periferiche Il rene partecipa al controllo della pressione sanguigna interferendo sia sulle resistenze periferiche, sia sul volume di sangue

Ipertensione arteriosa essenziale Da sola, causa raramente insufficienza renale. Tuttavia, il 5% dei pazienti presenta una forma accelerata, che se non è trattata, porta a morte nell’arco di 1-2 anni (ipertensione maligna)

Ipertensione arteriolosclerotica dei reni L’ipertensione essenziale è caratterizzata da reni grinzi ed aumento delle dimensioni del cuore

Arteriolosclerosi Segno microscopico caratteristico dell’ipertensione benigna è la ialinizzazione delle arteriole, che nel rene determina atrofia ischemica focale con alterazioni glomerulari e tubulari

Ischemia renale cronica Arteriolosclerosi da ipertensione essenziale Aspetto diffusamente granulare della superficie. Le ampie cicatrici sono dovute ad infarti (arteriosclerosi)

Cause vascolari di insufficienza renale cronica Ipertensione benigna / nefrosclerosi benigna

Atrofia ischemica del rene L’arteria renale è ristretta dall’ipertrofia fibromuscolare. Il parenchima ischemico produce renina ed ipertensione arteriosa

Ipertensione maligna Pressione diastolica > 130 mmHg, edema della papilla ottica, encefalopatia, insufficienza cardiaca e renale Associata in genere ad elevati livelli di renina, angiotensina ed aldosterone Le lesioni istologiche caratteristiche sono: la necrosi fibrinoide e l’arteriolopatia iperplastica

Ipertensione maligna necrosi fibrinoide dei vasi Danno delle piccole arterie e delle arteriole fino alla necrosi, con questo caratteristico aspetto fibrinoide (colore rosa)

Arteriolite iperplastica Cause vascolari di insufficienza renale cronica Ipertensione maligna / nefrosclerosi maligna Arteriolite iperplastica Si osserva nei reni di pazienti con ipertensione maligna. La parete arteriolare è molto ispessita ed il lume ristretto

Cause vascolari di insufficienza renale cronica Ipertensione maligna / nefrosclerosi maligna Patologia rapidamente progressiva che non causa l’atrofia riscontrabile nell’ipertensione essenziale. Segno caratteristico sono le petecchie emorragiche diffuse a tutto il parenchima

Cause vascolari di insufficienza renale cronica Ipertensione maligna / nefrosclerosi maligna Le piccole petecchie sono dovute alla necrosi dei vasi sanguigni (rene a morso di pulce)

Cause vascolari di insufficienza renale cronica Infarto renale

Infarto recente

Carcinoma a cellule renali (ipernefroma) Soggetti dell’età di 60-70 aa, specie fumatori M/F = 3/1 Spesso al polo superiore Ematuria microscopica intermittente nel 90% Dolore costo-vertebrale, ematuria e massa palpabile nel 10% Sindromi paraneoplastiche (policitemia, ipercalcemia, ipertensione, eosinofilia, reazioni leucemoidi, s. di Cushing, femminilizzazione o mascolinizzazione, amiloidosi)

Carcinoma a cellule renali Tendenza a metastatizzare prima delle manifestazioni cliniche Sedi delle metastasi: Polmone (>50%) Ossa (33%) Rene controlaterale (10-15%) Linfonodi regionali, fegato, surreni, encefalo (2-7%) Sopravvivenza a 5 aa del 70% in assenza di metastasi e del 45% in presenza di metastasi

Carcinoma renale RMN

Carcinoma renale Neoplasia del polo superiore, di colorito giallo-bruno, con necrosi centrale

Carcinoma renale

Carcinoma renale a cellule chiare

Carcinoma renale con trombosi venosa Il trombo può estendersi fino all’atrio ds, talora senza causare metastasi

Metastasi renali Carcinoma Melanoma

Tumore di Wilms (nefroblastoma) 70% dei tumori dell’età pediatrica Bilaterale nel 5-10% Molto voluminoso Spesso già metastatizzato alla diagnosi Buona sopravvivenza con uso combinato di chemio-radioterapia e chirurgia

Tumore di Wilms

Glomerulonefrite Cos’è? Un’infiammazione del glomerulo Come si riconosce? Dal quadro clinico (nefrosi o nefrite) Come si diagnostica? Con la biopsia renale (m. ottica, immunofluorescenza e m. elettronica)

Glomerulonefrite Classificazione Sindrome nefrosica Proteinuria massiva (>3,5 g/24h) Edema Iperlipidemia Sindrome nefritica Ematuria macroscopica  azotemia Oliguria Ipertensione Proteinuria Edema

Glomerulonefrite Classificazione Sindrome nefrosica GN a lesioni minime Ipercellularità mesangiale diffusa GS focale segmentale GN membranosa Nefropatia diabetica Amiloidosi Nefropatia catene leggere GN fibrillare S. nefrotica congenita Sindrome nefritica GN diffusa endocapillare (Post-infettiva - PS) GN membrano-proliferativa tipo I tipo II (50%) GP mesangio-proliferativa diffusa (25-40% IRC) GN con semilune (IRC) GN da anticorpi anti-MB (Goodpasture) (IRC)

Glomerulonefrite Classificazione Primaria GN acuta diffusa proliferativ poststreptococcica e non GN rapidamente progressiva GN membranosa GN a lesioni minime Gsclerosi focale e segmentale GN membrano-proliferativa Nefropatia ad IgA GN focale proliferativa Altre GN proliferative GN cronica Secondaria a malattie sistemiche LES Diabete mellito Amiloidosi S. Goodpasture Poliarterite nodosa Granulomatosi di Wegener Porpora di Henoch-Schönlein Endocarditi batteriche

Glomerulonefrite Caratteristiche istologiche Proliferazione cellulare nel glomerulo (endotelio, mesangio, epitelio) Infiltrazione leucocitaria Ispessimento della membrana basale glomerulare Ialinizzazione (deposizione di proteine plasmatiche) e sclerosi del glomerulo

Glomerulonefrite Patogenesi D eposizione di immunocomplessi in situ: gli anticorpi reagiscono direttamente con antigeni tessutali glomerulari Deposizione di immunocomplessi circolanti: i complessi antigene-anticorpo si formano in circolo e sono successivamente intrappolati nel glomerulo

Glomerulonefrite post-streptococcica

Glomerulonefrite membranosa

Glomerulonefrite membranoproliferativa Normale

GN rapidamente progressiva Grosso rene pallido, lungo 10 cm. La superficie è liscia, a differenza della glomerulonefrite cronica. I pazienti muoiono solitamente dopo 3-12 mesi dalla diagnosi

GN rapidamente progressiva In sezione, la corteccia è pallida

Glomerulonefrite rapidamente progressiva Semilune Fibrinogeno

Glomerulonefrite focale segmentale

S. di Goodpasture Immunofluorescenza lineare

Modelli patogenetici di lesione glomerulare

Glomerulonefrite cronica Stadio terminale Il rene è marcatamente ridotto di dimensioni e finemente granulare: paziente di 38 aa con lenta comparsa dei 3 segni dell’uremia, ovvero inappetenza, letargia ed iperazotemia. In anamnesi non vi era storia di glomerulonefrite acuta.

Glomerulonefrite cronica Stadio terminale Si osservino le piccole dimensioni dei reni, la scarsità di parenchima in sezione e la superficie granulare. Questi reni reni sono incompatibili con la vita.

Glomerulonefrite cronica Stadio terminale Granulosità della superficie

Glomerulonefrite Classificazione Sindrome nefrosica Lupus II / III Crioglobulinemia S. di Goodpasture Infezioni batteriche e virali Mieloma T. endocrini Lebbra, osteomielite A reumatoide, m. Crohn Diabete Sindrome nefritica Lupus IV / V Granulomatosi Wegener Porpora Henoch-Schönlein S. di Goodpasture Nefropatia da IgA Infezioni batteriche e virali