ASSICURAZIONI PRIVATE ASSICURAZIONI SOCIALI ASSICURAZIONI RESP. CIVILE

LE ASSICURAZIONI PRIVATE La valutazione della invalidità in ambito di infortunistica privata rappresenta il momento di sintesi conclusiva dell’approccio medico legale, dovendo il giudizio essere preceduto da una conoscenza e verifica critica delle premesse da cui il giudizio stesso deve discendere.

Assicurazioni private LE ASSICURAZIONI PRIVATE Assicurazioni private Art. 1882 c.c. “L’assicurazione è il contratto col quale l’assicuratore, verso pagamento di un premio, si obbliga a rivalere l’assicurato, entro i limiti convenuti, del danno ad esso prodotto da un sinistro, ovvero a pagare un capitale o una rendita al verificarsi di un evento attinente alla vita umana”

Sinteticamente si può dedurre che la funzione o causa del rapporto assicurativo viene ravvisata nello scopo di eliminare un’alea economica e, cioè, garantire il soddisfacimento del bisogno di una somma di denaro in un’eventualità futura, incerta sia nella possibilità del suo verificarsi, sia nella data di accadimento.

Tale bisogno può essere costituito dalla perdita di un oggetto determinato che abbia un valore patrimoniale (assicurazione contro i danni), ovvero incidere sul patrimonio dell’assicurato indirettamente per obblighi legali (assicurazione R.C.) ed, infine, dal fabbisogno di denaro connesso ad un evento attinente la vita umana – morte, infortunio, malattia, sopravvivenza – (assicurazione sulla vita, contro gli infortuni, contro le malattie, etc…)

Le polizze di assicurazione private riportano le clausole contrattuali, “condizioni generali di assicurazione” elaborate dalle compagnie di assicurazione su uno schema comune con caratteristiche tali da “normalizzare” per quanto possibile il rischio assicurato. Trattandosi di liberi contratti, vi possono essere “clausole speciali” o “condizioni aggiuntive” liberamente pattuite dai contraenti, sia che si tratti di assicurazione individuale sia che si tratti di assicurazione collettiva (un contraente che assicura più assicurati).

In ogni caso, si tratta di contratti predisposti (anche in relazione alle eventuali clausole speciali e/o condizioni aggiuntive) dalle compagnie di assicurazione ed accettati nelle loro caratteristiche formali e sostanziali dal contraente (contratto di accettazione) per le quali valgono le norme generali dei contratti e talune norme specifiche.

Alcune clausole riguardano le persone non assicurabili. Soggetto SOGGETTO Alcune clausole riguardano le persone non assicurabili. Secondo la maggior parte delle polizze non sono assicurabili, salvo patto speciale (ovvero specifici contratti di assicurazione), i soggetti di età superiore ai settanta anni ed ove si tratti di soggetti già assicurati, l’assicurazione cessa per coloro che raggiungono tale limite di età.

Sempre secondo la maggior parte dei contratti di assicurazione privata non sono assicurabili i soggetti colpiti da apoplessia, paralisi, infermità mentali, delirium tremens, alcolismo, diabete od altre infermità gravi e permanenti o dedite all’uso di stupefacenti e l’assicurazione cessa col manifestarsi di una di queste malattie mentre, in genere, le persone con difetti fisici o mutilazioni sono assicurate solo con patto speciale.

Oggetto OGGETTO Oggetto del contratto di assicurazione è il “rischio”, inteso come incertezza del verificarsi di un pregiudizio economico conseguente ad un evento futuro ed incerto.

OGGETTO Oggetto dell’assicurazione privata infortuni è “l’infortunio”, definito come evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni obiettivamente constatabili e che abbiano come conseguenza la morte, una invalidità permanente o una inabilità temporanea.

Accidentalità lesiva Efficacia o idoneità lesiva Concentrazione cronologica (causalità concentrata nel tempo, riferita alla durata del contatto tra l’agente esterno e l’organismo) Esteriorità (propria delle azioni esterne al soggetto: energia meccanica, elettrica, energia termica, sostanze tossiche, etc)

L’aggettivo fortuita deve essere accolto nella sua comune accezione di casuale, accidentale, non voluto. La causa violenta è unicamente identificata in una causa concentrata nel tempo. Il requisito della esteriorità della causa vuole sottolineare che l’azione fortuita e violenta provenga dall’esterno agendo sul soggetto assicurato, per escludere quegli eventi che possono avere il carattere fortuito e violento ma di origine endogena all’organismo umano

La causalità dell’evento, fortuita, violenta ed esterna, fa intendere l’evento stesso come qualcosa di anomalo rispetto al regolare svolgersi dei ritmi di vita. Deve trattarsi di qualcosa che esula dai consueti atti quotidiani, fisiologici della vita di ogni giorno, deve costituire alcunchè di diverso, di imprevisto, di accidentale, fortuito, appunto, anche se non necessariamente drammatico. Non sono allora definibili lesioni fisiche da infortunio – quantomeno a norma di contratto – quelle alterazioni che conseguono (o che si riferiscono sofferte) ad un atto quotidiano della vita come il camminare, il correre, il salire o scendere una scala (senza ovviamente scivolare sulla stessa), sollevare una valigia, etc

In questi atti manca quella “patologia” dell’evento che rende operante la garanzia, che costituisce oggetto di tutela, che concretizza il verificarsi di quel rischio verso il quale l’assicurato ha inteso proteggersi e l’assicuratore, per calcolare il premio, ha valutato le probabilità di accadimento.

DELIMITAZIONE DEL RISCHIO … gli infortuni che l’assicurato subisca nello svolgimento delle attività professionali, principale e secondaria, dichiarate e di ogni altra attività che non abbia carattere professionale …

Sono considerati infortuni una serie di eventi quali:

Rischi esclusi RISCHI ESCLUSI Nell’operazione di trasferimento del rischio dall’assicurato all’assicuratore mediante il contratto di assicurazione, oltre all’astratta e generica previsione del rischio assicurato, vengono individuate esclusioni, in forza di ratio di varia natura, che possono riguardare la mancanza di normalità del rischio (guida di veicoli e natanti a motore senza patente, ubriachezza, abuso di psicofarmaci, uso di stupefacenti, etc), il carattere di catastrofe degli eventi che possono coinvolgere più soggetti (guerra, insurrezioni, etc), la mancanza di un rapporto di causalità nella produzione dell’evento (operazioni chirurgiche non rese necessarie dall’infortunio, etc)

Criteri di indennizzabilità CRITERI DI INDENNIZZABILITA’ … corrisponde l’indennizzo per le conseguenze dirette, esclusive ed oggettivamente constatabili dell’infortunio … La ratio è da ricercarsi nella necessità di ricondurre gli eventi indennizzabili a quei parametri di normalità e prevedibilità statistica, in mancanza dei quali sarebbe impossibile valutare finanziariamente il rischio e, quindi, prestare l’assicurazione.

CRITERI DI INDENNIZZABILITA’ Nell’operazione di trasferimento del rischio dall’assicurato all’assicuratore mediante il contratto di assicurazione, oltre all’astratta e generica previsione del rischio assicurato, vengono individuate esclusioni, in forza di ratio di varia natura, che possono riguardare la mancanza di normalità del rischio (guida di veicoli e natanti a motore senza patente, ubriachezza, abuso di psicofarmaci, uso di stupefacenti, etc), il carattere di catastrofe degli eventi che possono coinvolgere più soggetti (guerra, insurrezioni, etc), la mancanza di un rapporto di causalità nella produzione dell’evento (operazioni chirurgiche non rese necessarie dall’infortunio, etc)

… le conseguenze dirette ed esclusive dell’infortunio … a) indipendenti da condizioni fisiche o patologiche preesistenti o sopravvenute; b) l’influenza che l’infortunio può aver esplicitato su condizioni fisiche o patologiche preesistenti c) ome pure il pregiudizio che esse possono portare all’esito delle lesioni prodotte dall’infortunio, sono conseguenze indirette e quindi non indennizzabili

Ritroviamo in questi articoli la problematica delle concause che, in sede assicurativa privata, viene contrattualmente risolta in modo del tutto autonomo ed in forza della libertà contrattuale, rispetto a quanto previsto in sede penale od in sede di responsabilità civile, nel senso che affinchè l’evento sia indennizzabile, la conseguenza (morte, invalidità permanente, inabilità temporanea) deve essere l’unica conseguenza della causa fortuita, violenta ed esterna che da sola deve essere sufficiente a produrla.

L’evento infortunio non si realizza con la semplice sussistenza della causa fortuita, violenta ed esterna, ma occorre che tale causa provochi all’organismo dell’assicurato lesioni fisiche oggettivamente constatabili Ictu oculi ovvero attraverso indagini strumentali che permettano di rilevare le lesioni conseguenti all’infortunio

INABILITA’ TEMPORANEA I contratti di assicurazione privata prevedono, in genere, un periodo massimo di indennizzabilità della inabilità temporanea: integralmente: per tutto il tempo in cui l’assicurato si è trovato nella totale incapacità fisica di attendere alle attività professionali principali e secondarie dichiarate. parzialmente al 50%: per il tempo in cui non ha potuto attendere in parte alle attività professionali principali e secondarie dichiarate.

INABILITA’ TEMPORANEA La inabilità temporanea deve essere delimitata in riferimento all’attività lavorativa propria dell’assicurato (diversamente dall’invalidità permanente), formulando, quindi, un giudizio di congruità tra la lesione sofferta ed il documentato periodo di malattia, in rapporto al tipo di lavoro effettivamente svolto. Non possono essere prese in considerazione tutte le altre attività dichiarate che non abbiano carattere professionale, tra le quali naturalmente sono comprese tutte quelle attinenti al tempo libero Si tratta di esprimere una valutazione personalizzata che sia basata sulla attività lavorativa specifica dichiarata al momento della stipula del contratto.

Di fronte ad un analogo evento lesivo, la durata della inabilità temporanea, sia totale che parziale, è di fatto diversa nel professionista che svolga un’attività intellettuale sedentaria o ad un artigiano il cui lavoro comporti stazione eretta e/o deambulazione prolungata

INVALIDITA’ PERMANENTE Si tratta di una fattispecie di squisita natura contrattualistica, individualmente regolata da specifiche norme e, dunque, passibile da caso a caso di differenze anche sostanziali .

La valutazione della invalidità permanente in ambito di infortunistica privata non ha come oggetto la menomazione della integrità psico fisica (danno biologico) dell’assicurato, né il lavoro specifico svolto dal soggetto. La valutazione viene riferita alla ripercussione negativa che il danno anatomo - funzionale determina nella esecuzione degli atti necessari a svolgere un lavoro generico.

Vi possono essere franchigie: franchigia assoluta: valore percentuale al di sotto del quale non viene corrisposto alcun indennizzo e al di sopra del quale viene corrisposta solo la differenza (ad esempio: franchigia assoluta del 5%, invalidità del 10%, cifra corrisposta uguale al 5%). franchigia relativa: valore percentuale al di sopra del quale viene corrisposto integralmente l’indennizzo (ad esempio: franchigia relativa del 5%, invalidità del 10%, cifra corrisposta uguale al 10%).

VALUTAZIONE La lesione iniziale deve essere compatibile con l’evento denunciato La sua evoluzione anatomo – clinica non deve risultare aggravata da condizioni patologiche preesistenti I postumi devono essere “oggettivamente constatabili”, ovvero sostenuti o generati da lesioni organiche documentabili e/o clinicamente rilevabili La valutazione deve essere formulata in riferimento ai valori tabellati in polizza In caso di menomazioni non espressamente considerate in tabella, con riferimento per analogia, alla voce prevista che ha maggiore attinenza alla menomazione Ovvero, qualora manchi del tutto si deve tenere conto della complessiva diminuzione della capacità lavorativa generica, indipendentemente dalla professione dell’assicurato.

In caso di lesioni plurime monocrone, la valutazione complessiva va fatta col criterio della somma delle singole percentuali calcolate per ciascuna lesione, fino a raggiungere il valore massimo del 100% Nel caso in cui l’infortunio colpisca un distretto anatomico già menomato, i valori da applicare, quelli cioè riportati nella tabella di polizza, dovranno essere “diminuiti tenendo conto del grado di invalidità preesistente” Nei casi in cui il quadro menomativo che si ha di fronte è certamente il frutto di un concorso causale fra gli effetti diretti ed esclusivi dell’evento ed altre condizioni patologiche preesistenti, la valutazione sarà espressa considerando, con criterio nosologico …”soltanto le conseguenze che si sarebbero comunque verificate qualora l’infortunio avesse colpito una persona fisicamente integra e sana”

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Perizia contrattuale PERIZIA CONTRATTUALE ARBITRATO L'arbitrato è una procedura alternativa per la risoluzione delle controversie (artt. 806 ss. c.p.c.). La soluzione della lite viene demandata a terze persone (arbitri) anziché all'autorità giudiziaria. A tal fine è però necessario stipulare un'apposita convenzione (compromesso) oppure aver precedentemente inserito in un contratto una clausola denominata "compromissoria" con la quale si è assunto l'impegno a deferire ad arbitri ogni eventuale controversia derivante dal contratto stesso

… le eventuali controversie di natura medica sul grado d’invalidità permanente o sul grado o durata dell’inabilità temporanea, nonché sull’applicazione dei criteri di indennizzabilità previsti … debbono essere demandate ad un Collegio di tre medici, nominati uno per parte e il terzo di comune accordo o, in caso contrario, dal Presidente del Consiglio dell’Ordine dei Medici avente sede nel luogo dove deve riunirsi il Collegio dei medici … Le decisioni del Collegio medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le Parti … Le decisioni del Collegio medico sono vincolanti per le parti anche se uno dei medici rifiuta di firmare il relativo verbale; tale rifiuto deve essere attestato dagli altri arbitri nel verbale definitivo …

Polizze nel mondo sportivo Assicurazione obbligatoria per gli sportivi dilettanti Assicurazione infortuni sportivi professionisti La supervalutazione