Effetti terapeutici di diversi provvedimenti RR di eventi sfavorevoli con IC CURA A CURA B CURA C CURA D 1 10

L’ecografia è compatibile con l’epoca di amenorrea E’ possibile usare l’una o l’altra EPP

Epoca di amenorrea non affidabile, si usa l’epoca ecografica

Discrepanza: epoca di amenorrea certa ma discrepanza epoca eco di > 7 giorni; discutere con la paziente

Ultime mestruazioni o biometria ecografica? Se la storia mestruale è buona, usare le ultime mestruazioni Se l’epoca mestruale è incerta, usare l’ecografia (< 22 settimane) Se l’epoca mestruale è buona, ma l’ecografia suggerisce una differenza > 7 giorni, discutere con la paziente; tendenzialmente usare l’ecografia ? Usare sempre e comunque l’ecografia

Gianluigi Pilu pilu@aosp.bo.it Travaglio e parto fisiologico 3. l’esordio del travaglio e il primo stadio Gianluigi Pilu pilu@aosp.bo.it

Meccanismi del parto - 3 La diagnosi di travaglio Evoluzione della dilatazione cervicale in travaglio (Friedman contro O’Driscoll)

Gli stadi del parto Primo stadio: periodo dilatativo Secondo stadio: periodo espulsivo Terzo stadio: secondamento

Perché è importante la diagnosi di travaglio di parto?

Perché è importante la diagnosi di travaglio? Il travaglio di parto richiede ricovero/assistenza continua Il travaglio di parto presenta spesso anomalie che possono trarre beneficio da interventi correttivi L’impiego di analgesia in travaglio si sta diffondendo anche in Italia Il travaglio di parto comporta un rischio di asfissia fetale e rende sempre necessario il controllo delle condizioni fetali

Diagnosi di travaglio Dilatazione cervicale progressiva + contrazioni uterine regolari (> 1 ogni 10 minuti, percepite come dolorose) Contrazioni senza dilatazione cervicale non implicano travaglio (falso travaglio) La rottura delle membrane non implica travaglio di parto Una dilatazione della cervice fino a 3-4 cm è fisiologica a termine di gravidanza; in questi casi due esami obiettivi a distanza di 1-2 ore sono necessari per dimostrare la progressione della dilatazione

Contrazioni uterine e travaglio di parto Il travaglio di parto è caratterizzato da contrazioni uterine regolari ogni 3-5 minuti della durata di 1-2 minuti L’andamento delle contrazioni in travaglio è molto variabile Con gli strumenti disponibili non è possibile diagnosticare l’inizio né la regolare evoluzione del travaglio in base alla natura delle contrazioni uterine; la valutazione viene eseguita sulla base della dilatazione cervicale

Valutazione della attività contrattile 1. Percezione paziente 4. Monitor esterno 2. Valutazione obiettiva mmHg tempo 3. Catetere interno

Valutazione contrazioni uterine con trasduttore esterno a pistone

Intensità e percezione delle contrazioni uterine tono paziente Monitor esterno/palpazione Monitor interno 10 20 35 70 mmHg

Classificazione attività contrattile uterina Normale: circa 4 contrazioni/10 minuti) Ipercinesia (tachisistolia): > 6 contrazioni/10 minuti ipertono: contrazione protratta (> 2 minuti) 10 minuti

Segmento uterino inferiore (B) Giunzione fibromuscolare (A) (C) (D) Segmento uterino inferiore Dilatazione completa Cervice Vagina Danforth DN and Hendricks CH. Obstetrics and Gynecology. Harper & Row. 1977.

La visita ostetrica: principi di buona educazione Il risultato della visita dipende in larga misura dalla volontà di collaborazione e accettabilità da parte della paziente Spiegare sempre cosa si intende fare e se possibile chiedere il permesso Mettere a proprio agio le pazienti Bussare prima di entrare

Valutazione della dilatazione cervicale 10 cm 10 cm Dilatazione 4 cm Dilatazione 10 – 3 = 7 cm

Falsa dilatazione completa Bassa stazione Cervice posteriore

Partogramma ore

Partogramma 3,35 5,35 7,35 9,35

La curva cervicometrica di Friedman

La curva cervicometrica di Friedman 1. Fase latente 1.Fase latente Media 8 ore < 20 ore (para 0) < 14 ore (para +)

La curva cervicometrica di Friedman 2. Fase attiva 2.Fase attiva > 1,2 cm/hr (para 0) > 1,5 cm/hr (para +)

La curva cervicometrica di Friedman e il significato della fase latente La dilatazione della cervice è frequente a termine di gravidanza, prima del travaglio Il travaglio attivo viene definito da dilatazione > 3-5 cm con contrazioni regolari Dilatazione < 3-5 cm e contrazioni anche se regolari e dolorose (non importa quanto) non indicano necessariamente travaglio attivo La durata della fase latente non influisce sulla probabilità di una regolare evoluzione della fase attiva

Le curva cervicometrica di O’Driscoll (National Maternity Hospital Dublino – House of Horne)

Friedman contro O’Driscoll 1. Fase latente

Friedman contro O’Driscoll La curva di Friedman è basata soltanto sulla dilatazione della cervice in presenza di contrazioni La curva di O’Driscoll è basata sulla diagnosi di travaglio di parto La diagnosi di travaglio di parto si basa su: Contrazioni regolari Dilatazione cervicale Appianamento completo della cervice ‘marcatura’

Valutazione accorciamento cervice (pervia) < 1 falange 1 falange 2 falangi Cervice formata (raccorciata 0-30%) Cervice raccorciata 50% Cervice scomparsa (raccorciata > 80 %)

Valutazione accorciamento cervice (chiusa) fornice 2 falangi 1 falange < 1 falange Cervice formata (raccorciata 0-30%) Cervice raccorciata (? %) Cervice molto raccorciata (? %)

Friedman contro O’Driscoll I concetti non sono antitetici La curva di Friedman riconosce che esiste una incertezza nella diagnosi iniziale di travaglio di parto Per l’operatore poco esperto, è consigliabile l’approccio di Friedman

Fase latente Fase attiva

7 8 9 10 11 12 13 14 15 Primo punto sulla retta Visite successive distanziate di 1 cm/ora orario in corrispondenza del 1° punto 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Errori comuni nella compilazione del partogramma Falsa partenza corretto 07,15 11,15 07,15 11,15

Errori comuni nella compilazione del partogramma Progresso ‘a salti’ corretto 7 10 15 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Partogramma secondo Friedman: trasferimento (salto) fase latente/attiva 07,00 08,15

Gli scostamenti dal partogramma ‘ideale’ La linea di progressione indicata dai partogrammi indica l’evoluzione media di un parto Scostamenti anche significativi dalla linea delle medie sono compatibili con parti assolutamente fisiologici Non esiste un criterio assoluto per definire patologico uno scostamento; le azioni dipendono dal quadro clinico generale e dalla interazione con la paziente

Linea di attenzione OMS Linea di azione O’Driscoll

Assistenza in periodo dilatante: un aggiornamento sui partogrammi 50 anni dopo Friedman 43

Assistenza in periodo dilatante: un aggiornamento sui partogrammi 50 anni dopo Friedman Questa figura rappresenta l’andamento della prima fase del travaglio di una nullipara secondo il 95° centile a seconda della dilatazione al momento dell’ammissione in sala parto Indicando quindi dove porre una linea di azione e quindi individuando dei criteri di definizione del travaglio protratto 95 centile: A 2 cm: 20 ore A 3 cm: 18 ore A 4 cm: 16 ore A 5 cm: 12 ore 44

Assistenza in periodo dilatante: un aggiornamento sui partogrammi 50 anni dopo Friedman In questa tabella, gli autori hanno dettagliato la durata del travaglio riportando il tempo di dilatazione da un centimetro all’altro (i valori sono riportati come mediana e 95° percentile) Per le multipare manca il dato dai 3 ai 4 cm perché nella quasi totalità dei casi erano state ammesse in sala parto quando già avevano raggiunto tale dilatazione Superati i 6 cm, le multipare raggiungono la diltazione completa molto più velocemente delle nullipara (circa 2 ore) 45

Conclusioni La diagnosi di travaglio di parto viene posta sulla base di criteri clinici: cervice scomparsa con dilatazione 3-5 cm con contrazioni uterine dolorose e regolari (criteri addizionali comprendono ‘bassa’ stazione e ‘marcatura’) In realtà il travaglio attivo inizia probabilmente > 6 cm In travaglio attivo la dilatazione progredisce mediamente di circa 1 cm/ora ma con ampie variazioni La definizione contemporanea migliore di travaglio protratto è la mancata progressione per 4 ore in una paziente con > 6 cm Pazienza nelle donne con dilatazione < 6 cm